血必净对30例血滤后脓毒血症患者内毒素清除效应的临床观察

孙治霞，申亚晖，韩丽华，索红亮

(1．河南省中医院重症医学科，河南郑州 450002;2．河南省中医院心病科、国家中管局病毒性心肌炎益气养阴重点研究室，河南郑州 450002)

脓毒血症是机体严重感染时引起的一种全身性炎症反应综合征(SIRS)，其基本病理变化是机体内促炎—抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应，严重时可导致多脏器衰竭，是重症医学科的常见病之一。目前血滤治疗是一线治疗措施，能够迅速清除毒素，纠正水电解质紊乱。然而，有研究［1］发现，血滤虽有早期清除白细胞介素-6(IL-6)等内毒素的作用，但并不能降低血浆IL-6及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度，而IL-6、TNF-α是触发炎症反应的关键介质，是脓毒血症疾病过程中内毒素的代表因子。为此笔者观察血必净注射液对血滤后脓毒血症患者内毒素的清除效应，了解该药是否能改善血浆IL-6、TNF-α浓度，总结报道如下。

1 一般资料

选取2009年3月—2011年6月入住本院ICU的脓毒血症患者61例，按随机数字表法随机分为血必净组和对照组。其中血必净组30例，男18例，女12例;年龄42～75 岁，平均(56．31 ±15．52)岁;病程7～30 d，平均(20．12 ±9．72)d。对照组 31 例，男19例，女12例;年龄38～75岁，平均(58．15±18．21)岁;病程 7 ～32 d，平均(21．35 ±10．72)d。2组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒血症诊断的标准［2］。已有明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象(其中器官功能障碍指标必须具备1项以上)。(1)一般指标。①发热(中心体温＞38．3℃);②低温(中心体温 ＜36．0℃);③心率 ＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差;④气促，呼吸频率＞30次/min;⑤意识改变;⑥明显水肿或液体正平衡(＞20 mL/kg超过24 h);⑦高糖血症 (血糖 ＞7．7 mmol/L)而无糖尿病史。(2)炎症反应参数。①白细胞增多症(白细胞计数＞12×109L-1);②白细胞减少症(白细胞计数 ＜4×109L-1);③白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞0．10;④血浆C-反应蛋白＞正常值2个标准差;⑤前降钙素＞正常值2个标准差。(3)血流动力学参数。①低血压［收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，平均动脉压＜70 mm Hg，或成人收缩压下降＞40 mm Hg，或按年龄下降＞2个标准差］;②混合静脉血氧饱和度 ＞0．70;③心排血指数 ＞58．3 mL/(s·m2)。(4)器官功能障碍指标。①低氧血症：氧合指数(PaO2/FiO2)＜300 mm Hg;②急性少尿［尿量 ＜0．5 mL/(kg·h)或渗透浓度45 mmol/L至少 2 h］;③肌酐增加≥4．4 mmol/L;④凝血异常(国际标准化比值＞1．5或活化部分凝血活酶时间＞60 s);⑤腹胀(肠鸣音消失);⑥血小板减少症(血小板计数＜100×109L-1);⑦高胆红素血症(总胆红素＞7．0 mmol/L)(5)组织灌流参数。①高乳酸血症(＞3 mmol/L);②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

3 治疗方法

对照组在常规抗炎、抗感染、对症治疗等基础上加用血滤治疗。血必净组则在对照组基础上加用血必净注射液(由天津红日药业股份有限公司生产，批号09022101)40 mL加入50 g/L葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，2次/d。2组均以7 d为1个疗程，1个疗程后判定疗效。

4 检测指标

观测2组患者治疗前后血常规、高敏C反应蛋白(Hs-CRP)、降钙素原(PCT)、IL-6、TNF-α 等指标。

5 统计学方法

采用SPSS 12．0统计分析软件处理。计数资料以频数表示，计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，其中，符合正态分布且方差齐者，两组间比较用独立样本t检验;若呈偏态分布者，两组间比较用Mann-Whitney U检验;样本率的比较用χ2检验。以P＜0．05为差别有统计学意义。

6 结果

6．1 2组患者治疗前后相关炎性因子对比

见表1。

表1 2组治疗前后相关炎性因子对比 ±s

表1 2组治疗前后相关炎性因子对比 ±s

注：2组治疗前各指标对比，差别均无统计学意义，P＞0．05;本组治疗前后对比，＊＊ P＜0．01;2组治疗后组间对比，统计量及P值见表中。

组 别 例数 时间 WBC/(109·L-1) N/% Hs-CRP/(mg·L-1) PCT/(μg·L-1)血必净组 30 治疗前 17．81±7．14 86．15±8．37 148．22±60．32 7．62±3．28治疗后 7．85 ±3．51＊＊ 65．18 ±6．22＊＊ 35．13 ±18．2＊＊ 0．31 ±0．07＊＊对照组 31 治疗前 18．27±6．32 83．2±7．23 152．31±62．21 6．35±2．31治疗后 8．26 ±2．39＊＊ 67．21 ±8．68＊＊ 65．72 ±31．61＊＊ 1．83 ±0．34＊＊统计量 0．625(t) 0．473(t) -2．062(Z) -3．825(Z)P值0．532 0．627 0．041 0．001

6．2 2组患者治疗前后内毒素对比

见表2。

表2 2组患者治疗前后IL-6、TNF-α对比μg·L-1，±s

表2 2组患者治疗前后IL-6、TNF-α对比μg·L-1，±s

注：2组治疗前各指标对比，差别均无统计学意义，P＞0．05;同组治疗前后对比，＊＊P＜0．01;2组治疗后组间对比，统计量及P值见表中。

组 别 频数 时间 IL-6 TNF-α血必净组 30 治疗前83．27 ±11．37 120．36 ±13．58治疗后 37．63 ±8．39＊＊ 47．90 ±10．04＊＊对照组 31 治疗前 82．14±12．51 118．51±17．19治疗后 61．31 ±11．63＊＊ 72．13 ±10．32＊＊t值 6．325 9．749 P值0．001 0．000

7 讨论

脓毒血症是目前ICU常见的危重病之一，其所致的多器官功能衰竭已成为主要的死因，而Hs-CRP和PCT是一对较敏感的炎性标志物，可早期鉴别细菌与非细菌感染。同时，大量的研究资料证实，感染、创伤、休克等原因可通过不同途径激活单核巨噬细胞，释放TNF-α、IL-6等促炎症介质，参与机体防御反应，以抵御外来伤害刺激。然而，这些促炎症介质又是内毒素的主要成分，对组织细胞具有损伤作用，并且能诱导其他的细胞产生另外一些细胞因子或炎症介质［3］。上述炎症因子、内毒素之间的相互作用，导致细胞因子的数量不断增加，形成一个巨大的细胞因子网络体系，使炎症反应不断扩大，产生全身炎症反应综合征。我们采用上述指标来反映炎症及内毒素水平，能客观反应病情改善与否。血滤治疗是快速清除内毒素、恢复内环境、避免进一步器官损伤的治疗措施，但部分研究［1］发现，血滤虽有早期清除IL-6等内毒素的作用，但并不能降低血浆IL-6及TNF-α浓度。为此，我们选用血必净注射液来研究其对血滤后血浆内毒素的清除作用。血必净是目前筛选出的具有对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎性介质、改善微循环、保护血管内皮细胞作用的中药复方制剂，其主要成分为红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用。血必净是由我国中西医结合急救医学奠基人王今达教授研制，为国家中药保密品种，其“菌毒并治”理念可以有效指导临床。王今达教授等［4-6］认为，血必净可以通过清除内毒素进而改善脓毒血症患者预后。本研究发现，经抗炎、抗感染、血滤等治疗后，患者炎性因子和内毒素水平虽有明显改善，但仍高于正常水平，而血必净注射液可进一步加强其内毒素清除作用，血必净组治疗1个疗程(7 d)后，其Hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α 等指标水平均显著低于对照组(P＜0．05或 P＜0．01)。结果显示，血必净注射液能加强血滤治疗的内毒素清除效应。该研究对临床脓毒血症患者血滤后使用血必净注射液提供了数据支持，有助于改善脓毒血症的预后。

［1］Sander A，Armbruster W，Sander B，et al．Haemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF alpha plasma concentrations［J］．Intensive Care Med，1997，23：878-884．

［2］Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al．2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］．Crit Care Med，2003，31：1250-1256．

［3］卞建民，王书奎，江滨，等．多种细胞因子监测对严重感染患者的意义［J］．中国危重病急救医学，2002，14(6)：353-355．

［4］雪琳．SIRS和MODS防治新对策的实验研究—血必净的药效学观察［J］．中国危重病急救医学，1997，9(12)：720-722．

［5］王今达，雪琳．细菌、内毒素、炎性介质并治—治疗重症脓毒病的新对策［J］．中国危重病急救医学，1998，10(6)：323-325．

［6］王今达．开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法［J］．中国中西医结合急救杂志，2000，7(6)：323-325．