甲襞微循环检测在糖尿病视网膜病变筛查中的应用研究

崔冠一，魏 菁

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常见的微血管并发症，也是较常见的致盲性眼底病变之一。积极控制血糖和及时光凝治疗能够有效阻止DR并发症的发生[1]。近年来国外有多种筛查DR的方法被广泛应用[2-3]，本文旨在探讨甲襞微循环检查技术作为DR筛查及诊断的有效性。

1 对象与方法

1.1对象2010年7月～2011年10月在我院就诊的2型糖尿病患者80名。年龄29～70岁，平均46.4岁，病程1～15 a，平均7.2 a。排除标准：曾接受过视网膜光凝治疗，不能散瞳和伴有屈光间质病变，以及严重心脏病、高血压、肾功能衰竭及药物过敏的DM患者。

1.2方法

1.2.1 直接检眼镜 用复方托品酰胺滴眼液1～2滴，经20～30 min，瞳孔散大约5～6 mm，对患者进行直接检眼镜检查。

1.2.2 眼底照相 散瞳后，对患者拍摄45°眼底照片。

1.2.3 眼底荧光素血管造影(FFA)检查 对所有患者均进行荧光素过敏试验检查，阴性者于4～5 s内注射3～5 mL的荧光素钠注射液。由眼科专业人员进行读片分级记录。以FFA为金标准比较以上筛查方法的相关性、敏感度和特异度。

1.2.4 甲襞微循环检查 采用甲襞微循环显微镜以及微循环彩色录像摄影仪，室温25℃，患者取坐位，放大60～80倍，观察右手无名指甲襞微血管状况，依据积分综合判定患者轻、中、重度异常改变，并与DR分期进行比较分析。

1.3观察指标

1.3.1 DR分期 参照2002年制定的国际分级标准[4]。

1.3.2 甲襞微循环观察指标 ①微血管形态：清晰度、管袢数、输入枝、输出枝、袢顶管径、管袢长度、畸形数；②微血管流态：血流速度、血细胞聚集、白细胞数、白色微血栓；③襻周状态：渗出、出血、乳突、乳头下静脉丛数、汗腺导管等。根据田牛等[5]制定的甲襞微循环加权积分法计算各项积分值和总积分值。

1.3统计学分析采用评价筛查方法的统计分析，计算每种方法的敏感度(Se)、特异度(Sp)、阳性预测值(+PV)、阴性预测值(-PV)、阳性试然比(+LR)、约登指数(Youden′s Index)，并用SPSS软件包进行各种筛查方法的相关性分析。

2 结果

2.1两种检查方法的结果与FFA结果的相关性分析在无明显视网膜改变，中度非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)，重度NPDR 两种检查方法与FFA检查结果有显著意义的相关，而轻度NPDR的检查结果与FFA检查无统计学意义。在增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)期，直接检眼镜与FFA检查结果有显著意义的相关，见表1。

表1 两种筛查方法与FFA检查结果相关性分析

2.2两种筛查方法的筛查效果比较分析轻度NPDR、中度NPDR筛查有效性和实用性的分析顺序为45°眼底照片、直接检眼镜；重度NPDR顺序为直接检眼镜、45°眼底照片；PDR期筛查效果顺序是直接检眼镜、45°眼底照片。以重度NPDR作为筛查的临界值，约登指数和阳性似然比顺序为直接检眼镜、45°眼底照片。经χ2检验，重度NPDR，直接检眼镜和45°眼底照片显示并无关联性(P>0.05)，见表2。

表2 2种筛查方法的筛查效果比较分析

2.3甲襞微循环检查与DR的关系

2.3.1 DR患者甲襞微循环各项积分值 NPDR甲襞微循环总积分值与PDR比较，PDR明显高于NPDR(P<0.05)。各项积分值，除形态积分(P>0.05)无显著差异外，微血管的血液流态和襻周状态积分PDR均显著高于NPDR(P<0.05)，见表3。

表3 DR患者甲襞微循环各项积分值

2.3.2 DR患者血液流速、血细胞聚集、血管襻周渗出及出血情况 PDR组血液流速显著低于NPDR组(P<0.05)；PDR组细胞聚集度和襻周渗出均高于NPDR组，有显著差异性(P<0.05)；PDR组血管襻周出血积分也高于NPDR组，但无显著差异性(P>0.05)，见表4。

表4 DR患者血液流速、血细胞聚集、襻周渗出和出血情况

3 讨论

目前，我国2型糖尿病患者已达到33%，已成为21世纪防盲致盲的重点[6-7]。DR的早期筛查及诊断是预防DM患者视力下降的关键。近年来发达国家已制定了多种DR筛查方案，以便在非增殖期及时发现可治疗的DR[8]。国际上对DR筛查的必要性已经达成共识，但对于何种方法最快捷高效、简便价廉仍未达成一致性意见。本研究以FFA结果为标准，对直接检眼镜、45°眼底照相和甲襞微循环检测方法进行了对比，发现虽然直接检眼镜的灵敏度、特异度和一致性能够满足部分DR筛查的需要，但检查过程中由于受患者自身屈光间质的影响较大，不适用于大规模的筛查。本文通过对甲襞微循环检测和眼底检查的对照，发现部分眼底尚未出现异常的患者，甲襞微循环已出现不同程度的异常。这一方面提示，甲襞微循环检测对于筛查早期DR，以防止出现不可逆的视网膜病变及视力损伤，具有极高的临床实用价值。

早期DR的微循环异常是主要的病理特点之一。主要表现在甲襞微循环血管模糊、血液流速减慢、红细胞轻重度聚集、管袢畸形扩张，也可见输入支变细、痉挛等特点。本研究对象中，甲襞微循环重度异常合并DR者明显高于轻、中度异常组，有显著差异性。中度异常组合并DR者高于轻度异常组，但无显著差异性。甲襞微循环异常患者，各项积分值，除形态积分无显著差异外，微血管的血液流态和襻周状态积分PDR均高于NPDR，有显著差异性。PDR组血液流速显著低于NPDR组；PDR组细胞聚集和襻周渗出积分均高于NPDR组，有显著差异性；PDR组血管襻周出血积分虽高于NPDR组，但无显著差异性。由于甲襞微循环和视网膜微循环之间存在相互一致性，对于眼底出血严重及不能窥及眼底和存在自身局限性疾病的病人，可利用甲襞微循环检查作为一种监测和筛查DR的新方法。

甲襞微循环检测具有使用安全无创、操作省时方便、信息直观详细等优点，能更准确地反映血流动力学特点，由于病人自身条件不受限，更易为病人所接受。在医疗条件有限的今天，对于大规模的筛查DR，甲襞微循环检测不失为一种理想的诊断及疗效判断的手段。

参考文献：

[1] 张承芬，张惠蓉. 糖尿病的眼部并发症及治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：62.

[2] Rudnisky CJ,Tennant MT,Weis E,et al.Web-based grading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy[J].Ophthalmol, 2007,11(4)：1748-1754.

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[6] 刘卫，张勇进.糖尿病视网膜病变[J].国外医学眼科分册，2005,29(5)：352-358.

[7] 李春芳，丁小燕.糖尿病视网膜病变的研究进展[J].新医学，2004,35(1)：10-11.

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