肝细胞癌合并门静脉癌栓与AFP-L3%相关性研究

陈祖华 陈 瑶 高智峰 徐爱芳 李运江

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)侵犯门静脉伴癌栓形成(portal vein tumor thrombosis，PVTT)是HCC的恶性生物学行为重要体现，发生率高达62．9% ～90．0%，极易复发和转移，预后恶劣，诊断主要靠影像学检查，以确定其是否存在、发生部位、范围及其与主瘤的关系，可以指导临床治疗［1，2］。AFP-L3则由HCC产生，是HCC恶性生物学行为的反映［3～5］。常用 AFP-L3占 AFP的百分比进行检测，即 AFP-L3% 。文献［6，7］报道 AFP-L3% ≥10%的HCC患者预后差。因此，本研究随机选择了治疗前15天内完成AFP-L3%检测和CT检查的HCC患者100例作为研究对象，通过多排螺旋CT(MSCT)诊断HCC合并PVTT以及PVTT分级，分析其与AFPL3%相关性，为PVTT形成提供实验室依据。

材料与方法

1．一般资料:本研究中HCC患者100例在2009年1月～2010年9月期间确诊(均符合2001年原发性肝癌的临床诊断标准)，男性71例，女性29例，年龄37～81岁，平均年龄(58±12)岁。并发肝硬化86例，HbsAg阳性91例，HCV抗体阳性8例。

2．方法:(1)CT检查:本组病例治疗前均行上腹部CT平扫加增强检查。CT采用Phillips Mx8000螺旋，扫描条件:120kV，220mA，层厚5mm，间隔5mm。增强采用非离子型造影剂欧乃派克(300 mgI/ml)100ml以3ml/s速度经肘静脉注射，动脉期造影剂注射后20～30s，门脉期60～70s，延迟期3min。(2)CT征象分析:由两名有经验从事腹部影像诊断医师分析肝癌类型、门静脉有无癌栓并根据累及范围进行分级，不一致者由第三者协调统一。肝癌类型分为Ⅳ型:巨块型，肿块直径≥5cm;结节型，每个癌结节＜5cm;弥漫浸润型，小结节弥漫分布全肝，边界不清;＜3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节为小HCC。PVTT累及范围分为4级:Ⅰ级为门静脉一级分支，即门静脉左或右干 (LPV、RPV)有瘤栓;Ⅱ级LPV或RPV加门静脉主干(TPV)被侵犯;Ⅲ级 LPV、RPV和TPV均受累;Ⅳ级门静脉癌栓加脾静脉或肠系膜上静脉被累及，以及肝外转移。(3)AFP及AFP-L3%检测:AFP试剂为雅培I2000化学发光仪原装配套，AFP-L3分离试剂由北京热景生物技术有限公司提供。AFP-L3的分离采用微量离心柱法，离心柱内装有偶联了小扁豆凝集素(LCA)的琼脂糖，可以特异结合AFP-L3，当血清流过离心柱时，与LCA亲和力强的甲胎蛋白异质体就结合于柱中，经过清洗去除不结合的甲胎蛋白，再经过离心洗脱后获得AFP-L3，然后应用化学发光法检测总AFP和AFP-L3的含量，并计算AFP-L3占AFP总量的百分比，以≥10%为阳性组，＜10%为阴性组。

3．统计学方法:应用SPSS 17．0软件进行统计学分析，分别采用卡方、方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

4．对本研究中治疗的HCC患者进行3个月和1年随访，分析PVTT组和无PVTT组的复发或转移率、病死率情况。

结 果

100例HCC CT检查中，巨块型47例(47%)，结节型35例(35%)，弥漫型10例(11%)，小肝癌8例。发现PVTT 49例(49%)，无癌栓51例(51%)，具体见表1。CT平扫见门静脉系统增粗，其内有低密度病灶80%(45/56)，增强后门静期见门静脉内充盈缺损39例(79．6%)、门静脉截断 7例(14．3%)、门静脉不显影3例(6．1%);8例(16．3%)静脉主干周围侧支循环异常开放;合并动 -门脉瘘45例(92%)。根据癌栓累及范围分为4级，其中Ⅰ级16例，Ⅱ级13例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例(包括肝外转移及肝静脉侵犯者，腹腔淋巴结转移3例，肝静脉癌栓6例，肺转移7例)。AFP-L3%检测中，阳性组71例(71%)，阴性组29例(29%)。阳性组中合并PVTT 41例(57．7%)，阴性组合并 PVTT 8 例(27．6%)。阳性组较阴性组易侵犯门静脉形成PVTT(P=0．006)(表2)。PVTT I～ IV级AFP-L3%均值分别为 14．5、18．3、20．1、26．3。PVTT 累及范围各级间AFP-L3%均值具有统计学意义(P=0．024)(表3)。

治疗和随访:49例PVTT中12例放弃治疗，51例无PVTT中10例行手术切除，78例行肝动脉插管栓塞化疗(TACE)为主的综合治疗。37例PVTT CT复查癌栓内碘油沉积29例(78．4%)。随访3个月、1年37例PVTT复发或转移率分别为73%(27/37)、100%，1年病死率64．9%(24/37)明显高于51例无PVTT 33%(17/51)、61%(31/51)，1 年病死率25．5%(13/51)。

讨 论

HCC主要由肝动脉供血，而门静脉充当出瘤血管，这是门静脉癌栓形成的形态学基础。HCC突破门静脉，并以此为基部，沿门静脉血流逆向性生长形成癌栓，发生率高达62．9% ～90．0%，高于本研究组49%，可能与本研究的限制条件有关或地区性差异［1］。本研究发现门静脉癌栓形成与HCC大体分型中巨块型及弥漫浸润型有关，表明癌栓形成与肿瘤大小及浸润性生长方式有关。门静脉癌栓是影响患者预后的重要因素，文献［8］报道癌栓累及范围越广，其外科疗效越差。本研究中随访3个月、1年癌栓患者复发或转移率显著高于无癌栓者，1年病死率也高于无癌栓者。PVTT是进展期HCC的特征性表现，诊断主要靠影像学，CT敏感性和特异性分别为93%、96%，是目前主要检查手段［9］。在HCC基础上，主要表现为门静脉及其分支增粗和门静脉期的充盈缺损，极易合并动-门脉瘘。如行TACE PVTT碘油沉积有助于进一步明确诊断。本研究中80%PVTT CT表现为门静脉增粗和门静脉期其内充盈缺损，合并动-门脉瘘发生率91%，经 TACE后碘油沉积病例占78．4%。

AFP作为HCC主要肿瘤标志物是一个单链糖蛋白，根据植物凝集素与AFP糖链亲和力的不同，把AFP分成3种类型，AFP-L1由良性病变肝细胞分泌，AFP-L2来自孕妇，而 AFP-L3则由 HCC产生［3］。常用AFP-L3占AFP的百分比表示，即AFP-L3%。如果患者血清中总AFP升高而AFP-L3所占的比例超过10%，HCC发生危险率增加7倍，故通常以10%作为区分良、恶性肝病的阈值。其诊断HCC的敏感性和特异性高于AFP，称为新一代HCC标志物［10］;具有鉴别良恶性肝病、HCC早期诊断及预警作用、预测疗效及预后等作用［6，7，11，12］;是 HCC 恶性生物学行为的反映［4，5］。文献报道 AFP-L3%≥10%的HCC患者预后差，组织病理学相关性研究表明，≥10%的HCC具有恶性生物学行为，多为浸润性生 长，易侵犯门静脉、肝静脉［6，7，13，14］。而通过MSCT方法对HCC合并PVTT诊断、并根据癌栓累及范围分为4级与AFP-L3%相关性研究目前尚无报道。

本研究中AFP-L3分离采用微量离心柱法，并计算AFP-L3占AFP总量的百分比，以≥10%为阳性组，＜10%为阴性组。在100例HCC患者，阳性组71例(71%)，阴性组29例(29%)。多排螺旋CT检查发现 PVTT 49例(49%)、无 PVTT 51例(51%)。阳性组中合并PVTT 41例(57．7%)显著高于阴性组合并 PVTT 8例(27．6%)(P ＜0．01)，表明 AFPL3%≥10%的HCC患者易侵犯门静脉形成PVTT，恶性程度更高，与国外AFP-L3%和病理学相关性研究结果相一致［13，14］。Yamashita 等对 AFP-L3% 阴性HCC随访中，如果AFP-L3转为阳性即使小肝癌也可形成门静脉癌栓。根据MSCT对PVTT累及范围分级发现:Ⅰ级16例、Ⅱ级13例、Ⅲ级11例、Ⅳ级9例。PVTTⅠ～Ⅳ级AFP-L3%均值分别为14．5、18．3、20．1、26．3。PVTT Ⅰ ～ Ⅳ级间 AFP-L3%有统计学意义(P＜0．05)，表明AFP-L3%越高门静脉癌栓侵犯范围越广泛，甚至合并肝静脉的侵犯、发生肝外转移，其预后越差，进一步表明AFP-L3%越高HCC恶性度越高。因此，在影像学检查发现HCC时，如果AFP-L3%检测阳性，要高度怀疑PVTT可能;AFP-L3%越高，PVTT累及范围可能越广、并且应注意有无肝静脉受累及肝外转移。

总之，HCC合并PVTT及累及范围分级与AFPL3%具有一定相关性，AFP-L3%阳性有助于CT提示PVTT及累及范围分级诊断，甚至可能提示肝静脉有无受累、肝外有无转移，为PVTT形成提供实验室依据，也为临床预后判断及治疗方案的选择提供了帮助。

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