膀胱阴道瘘的治疗及其护理

中国医科大学附属第一医院妇科（110101） 宋 爽 郭 毅

膀胱阴道瘘是指阴道与膀胱之间形成异常通道或开口，造成生殖道瘘的主要原因有3方面：1）产程延长或产道梗阻造成组织缺血坏死所形成的分娩损伤。2）手术造成的医源性损伤。3）强奸或阴道放入异物等性侵犯损伤。患者遭受慢性的不自主遗尿的折磨，估计目前全球有2百万妇女生活在膀胱阴道瘘的阴影中，年发病为5～10万，其中大多数发生在发展中国家［1］。有必要在循证医学的基础上总结膀胱阴道瘘的临床特点及相关的护理经验。

1 临床资料

我科近10 年来收治的23 例膀胱阴道瘘的患者，年龄21～62岁，平均（35±4.8）岁。其中14例（60.8%）瘘口直径＜1cm，8 例（21.7%）介于1～4cm，1 例＞4cm。8 例（34.7%）瘘口累及尿道开口。10例（43.4%）有手术修补失败病史。11 例（47.8%）瘘口周边有明显的瘢痕。21 例（91.3%）手术修补成功，其中2例（8.6%）出现尿失禁。影响瘘口愈合，造成持续性膀胱阴道瘘的因素包括：瘘口的位置、大小、瘢痕及手术修补失败病史。

2 治疗与护理

2.1 术前准备 包括详细的病史采集，实验室检查，肾脏、输尿管、膀胱彩超检查，膀胱镜检查（瘘孔的位置、大小、数量、膀胱容量、输尿管口、尿道口及膀胱颈）。如果普通膀胱镜下输尿管口看不到，应该改用70°的膀胱镜在麻醉下检查。如果仍然看不到，做静脉尿路照影检查，如果存在输尿管肾盂积水，应该行经腹的修补手术。阴道镜检查宫颈或阴道断端（子宫全切术后）情况，阴道黏膜状态及活动度，是否存在肠道阴道瘘。一般于产后5～6 个月或术后2～3个月、月经干净后5～7天施行手术。要做好心理护理，长期的漏尿导致的生活不便、自尊心受损、工作受限、家庭冷落、与社会隔绝。我们术前要帮助患者建立良好心态、充满信心迎接手术，同时又要对手术失败及术后尿失禁有心理准备。

2.2 手术方法 经阴道修补14 例，经腹修补9 例，因为瘘孔多位于阴道前壁，经阴道修补手术采用胸膝卧位可以使术野暴露清楚，利于操作。由于膀胱损伤位于阴道内，经腹途径修补瘘口属于深部盆腔操作，除非存在复杂或累及输尿管开口，并有输尿管损伤或梗阻的瘘口，其他的膀胱阴道瘘修补多可采用经阴道途径完成，经阴道修补瘘口的优点是暴露直接，避免剖腹和切开膀胱，具有创伤小、失血少、操作方便、术后并发症少、恢复快等优点。对于复杂型膀胱阴道瘘经阴道采用带蒂球海绵体肌脂肪瓣填补移植术修补法修补［2］；经腹部手术通常用带蒂大网膜，可提高成功率［3］。

2.3 术后护理 选择16～18号气囊导尿管，简单的生殖道瘘平均留置导尿管14天，复杂型瘘平均留置导尿管21天，最复杂性瘘平均留置30天。留置导尿期间要保持导尿管的通畅，如发现堵塞，要及时更换导尿管。拔尿管前膀胱注美兰检查及定时夹闭导尿管。拔尿管后不能自主排尿的患者，需要再次留置导尿。对于长期留置尿管的患者可以带尿管出院。术后3 个月禁止性生活，防止瘘复发。生殖道瘘修补术后的患者如果将来妊娠，要采取剖宫产方式分娩。

3 讨论

膀胱阴道瘘可以分为简单型、复杂型和最复杂型。复杂型膀胱阴道瘘是指瘘孔＞4cm，无论是否合并膀胱功能受损（容积缩小、尿道离断），瘢痕累积膀胱三角或尿道膀胱连接处，多发性膀胱阴道瘘，膀胱宫颈阴道瘘，既往手术修补失败者［4］。最复杂型膀胱阴道瘘是指瘘口＞6cm，尿道离断或膀胱严重瘢痕化，瘘孔位于后穹窿，合并小膀胱或膀胱结石，放疗导致的尿瘘［5］。对于发生在3个月内瘘口的患者行留置导尿，其中15%瘘口自行愈合。我们也有对于新鲜的瘘口小的患者进行留置尿管保守治疗的成功经验，本文未做统计。影响膀胱阴道瘘手术成功的因素有很多，包括瘘口的位置、瘢痕的范围、以前是否经过手术治疗、术者的技术以及护理水平等许多方面。我们有2例因宫颈癌行子宫广泛切除术发生的膀胱阴道瘘，多次手术修补失败。影响手术成功的因素包括瘘口周围阴道壁组织瘢痕严重、尿道离断的瘘口及有修补手术失败病史的患者等。这些因素导致瘢痕周围组织分离困难以及残留的膀胱面积较小，不能保证无张力缝合。位于尿道开口处的瘘口的修补成功率较低，因为瘢痕导致尿道缩短致使膀胱与游离的尿道吻合困难。由于瘢痕组织的血供差，瘢痕组织的瘘口不易愈合。瘢痕大的瘘口不易与周围的阴道壁及耻骨分离，要想达到无张力缝合非常困难。修补手术不成功将加重瘘口的瘢痕。增加术后尿失禁的危险因素包括瘘口接近尿道开口、阴道壁瘢痕大、膀胱容积降低及盆腔脏器脱垂。发生术后尿失禁的患者可以行盆底肌肉锻炼及药物治疗，保守治疗无效者可以行手术治疗，术式包括阴道前壁修补术、尿道中段无张力吊带悬吊术或膀胱颈悬吊术。2006年WHO 提出生殖瘘的手术修补成功率要＞85%，术后尿失禁发生率＜10%。我们要加强对上述不利因素的认识，改进手术方法，加强围手术期护理，提高手术成功率。

［1］Stanton C，Holtz SA，Ahmed S.Challenges in measuring obstetric fistula［J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，99（1）：S4

［2］孟祥凯，庞晓燕，何秀琴.带蒂球海绵体肌脂肪瓣填补移植术修补复杂膀胱阴道瘘（附6例报告）［J］.解剖科学进展，2009，15（4）：390

［3］乜国雁.带蒂大网膜移植修补复杂性膀胱阴道瘘67 例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（2）：118

［4］Genadry RR，Creanga AA，Roenneburg ML，et al.Complex obstetric fistulas［J］.Int J Gynecol Obstet，2007，99（1）：51

［5］Goh J，Stanford EJ，Genadry R.Classification of female genito－urinary tract fistula：a comprehensive review［J］.Int Urogynecol J，2009，20（5）：605