田江平,辛前有,王云芳
(潞安集团总医院,山西 襄垣 046200)
胆囊结石为我国中老年患者的常见病,发病率约占自然人群的10%,男女比例约为3∶1。胆囊切除是治疗胆囊结石的传统方法,效果确切。随着近些年医学技术的发展,胆囊切除术亦不是治疗该疾病的“金标准”。胆囊切除可引起消化不良和返流性胃炎,导致胆管损伤、胆总管结石、结肠癌发生率增高等一系列问题。因此在治疗胆结石的同时,将功能良好的胆囊成功保留已成为广大患者的迫切愿望。现今人们高度重视和关注腹腔镜下保胆取石术,笔者于2010-2011年共收集15例胆囊结石患者,并对其施行经腹腔镜下保胆取石术,经精心观察有明显成效,值得临床推广,现报道如下。
选取我院2010—2011年收集的施用保胆取石手术治疗的胆囊壁结石患者15例,其中男6例,女9例,年龄32~68岁,平均45岁。15例病患均无腹部手术史,术前行脂肪餐作B超胆囊收缩功能试验,收缩功能良好以餐后胆囊体积减少1/3以上为标准,功能欠佳以餐后胆囊收缩小于1/3为标准,B超提示胆囊功能均良好。很多病患长期受疾病煎熬,15例病患中有8例存在右上腹疼痛或不适感。患者病程1个月至20年不等,平均病程为43.8个月。
行胆囊壁结石保胆取石术的必要手术器械为:STORZ 30°腹腔镜,基本器械为PENTAXFGN-15H胆道镜。
15例患者均择期手术,术前1天服用番泻叶,术前禁食、备皮。术前行全身麻醉,进行常规的皮肤消毒,铺巾。纵行切开脐部皱褶处皮肤,长度约为1.1cm,用气腹针穿刺,腹腔注入CO2制造气腹,气腹压力维持在12~15mmHg。采用常规三孔法施行手术。首先,经脐部皮肤穿刺置入12mmTrocar,穿刺成功后,送入10mm的30°腹腔镜在腹腔内探查,若胆囊光滑,大小正常,弹性良好,可施行保胆取石手术。然后,于剑突下2~3cm处置5mmTrocar,并于右锁骨中线肋缘下2~3cm处置5mmTrocar。将胆囊低悬空固定于胸壁上或腹壁上,将用4-0的可吸收缝线送入腹腔,在胆囊底缝合一针。在胆囊底部无血管的区域用钩状电极造口,胆囊切开后应先吸尽腔内胆汁避免胆汁流入腹腔,将18F的鞘管从右侧肋缘trocar穿刺处置入,经胆囊壁切口穿过并置入胆囊腔内,然后在胆囊腔内置入胆道镜经鞘管,并探查胆囊腔内和及胆囊壁的情况;首先取净胆囊腔内结石。对直径较大的结石,先用液电碎成小块后,再用网篮取出;对直径较小的结石,先用鞘管套住,再用生理盐水冲出。观察胆囊壁粘膜情况,若胆囊壁因受损出血,可稀释去甲肾上腺素来冲洗胆囊腔;检查胆囊腔内有无出血及血块、囊壁结石、腔内结石,确认无误后,当胆囊管口胆汁流出,即可将胆道镜退出。使用4-0可吸收缝线对胆囊切口进行连续缝合。移除胆囊悬吊线,从胆囊体轻轻挤压胆囊,若胆囊底创口无液体漏出,便可撤除各个Trocar,并关闭腹壁创口,必要时可在胆囊底切口周围放置负压引流。术毕,常规处理腹壁伤口,观察伤口及患者体征,必要时行输液、抗感染处理。
该组15例患者均经腹腔镜下成功进行保胆取石手术,手术时间为25~50min,15例患者胆囊均取净结石。该组病人均术后良好,术后4~8h可下床活动,术后当天就可进流质食物。经积极恰当的输液、抗炎治疗,并无胆漏、腹腔感染、出血感染等症状及并发症出现,所有胆囊壁结石患者术后恢复良好,均于术后4~5天出院。该组15例患者胆囊壁结石直径范围约为1~6.5mm,结石颜色呈暗黑色,结石形状呈不规则椭圆状,散在分布2~6处不等,统计共47处,胆囊颈处结石占总数49%,胆囊体部结石占总数25%。术后1周B超复查,15例胆囊功能均良好,临床效果满意。
胆囊是人体内重要的器官,具有非常复杂和重要的功能,也是无可替代的消化和免疫器官。众所周知,胆囊具有浓缩胆汁、收缩胆囊及调节胆管压力等功能。近年来,很多学者认为胆囊还具有复杂的免疫功能。多年来,胆囊结石患者都采用胆囊切除的“金标准”来治疗,而今现在越来越多的人认识到胆囊对人体的必要性,胆囊一旦切除,胆道内胆汁的逆流将会增多,容易导致胆道感染;若胃内有胆汁逆流进入,对胃壁黏膜有很大损伤,胃壁粘膜损伤容易引起胃炎、胃溃疡的发生,也会引起胆汁反流性胃炎,严重时患者会出现剑突下灼烧样疼痛。随着腹腔镜技术的日渐成熟,手术熟练程度的不断提升,以及温床学说的破灭,人们已广泛接受和认同经腹腔镜下施行保胆取石术。
经腹腔镜施行保胆取石术的注意事项:①施行保胆取石术要具备以下条件,为非急性胆囊炎症,切胆囊收缩功能良好,胆囊大小形态正常,切胆囊壁厚不超过0.3cm;胆囊管内没有结石嵌顿阻塞;患者了解保胆取石手术并自愿行该手术等条件;②胆囊急性炎症、胆囊萎缩、胆囊结石过多、胆囊分隔、胆囊管嵌顿等情形不得施行该手术。了解胆囊结石的大小和形态,术前B超显示结石泥沙样和多发性小结石不列为手术范围。要严格把握手术适应证和禁忌证,侧重保留有功能的胆囊是手术的关键。
经腹腔镜施行保胆取石术的优势:①安全、伤害小。手术切口小,平均切口约为3cm长,最小者可达2cm,且基本不需要做缝合,不需拆线,术后3个月,腹壁表面瘢痕几乎不显,具有极强的美容效果;而传统胆囊切除术的切口长度为约15~20cm,术后需拆线治疗,并留有较大瘢痕,美观效果差,且该手术不易损伤内脏,腹腔镜手术中,由于腹腔注入CO2建立人工气腹,使腹腔空间增大,脏器距离拉大,并且电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官,细小的血管也都能清楚显示,更加方便和有利于医生细致的手术,不会在手术同时伤及内脏;②恢复快。经腹腔镜施行的保胆取石术创伤小,伤口易愈合,一般在术后4~8h后便可下床走动,最快1.5h即可下床,术后当天就可进流质食物。若恢复良好,术后3~4天即可出院;③取石干净且彻底。经腹腔镜的保胆取石手术将手术视野扩大,与传统取石术相比,我们更能够彻底清除结石,并防止复发。
综上所述,腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石,患者创伤小、恢复快,且术后并发症少。中国胆道外科之父黄志强院士曾说,微创保胆技术是中国的大事,是二十一世纪的大事。微创技术不仅仅体现于手术创口小,利于恢复,更重要的是能成功保留功能正常的胆囊,避免胆囊切除后造成的一系列疾病。取石是手段,保胆是目的,经腹腔镜施行保胆取石术得到病患的热烈推崇和欢迎。
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