手术室对术前审批制度的实时监控

孙红华SUN Hong-hua 马莹MA Ying

重大手术一般是指危重大型疑难复杂高风险新开展的手术或操作［1］。为减少重大手术风险，确保手术安全，医院建立重大手术医务处备案审批制度，即手术医师将病情、可选择的治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况向患方告知后，再由医务处工作人员在审核病历、诊断、手术方式、术前准备、术前讨论的基础上，直接与患方以谈话形式沟通，督查手术医师是否向患方充分告知相关医疗信息、确认患方对手术及其风险是否理解和认可的一种规范手术管理［2］。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱。然而，临床实际工作中未执行重大手术审批制度的现象时有发生，例如一些巳躺在术前室甚至巳在手术台上的重大手术病人未经医院相关部门备案审批或正在审批，有些需要审批的重大手术医生根本不知道要审批，造成手术不能按时进行，存在一定的医疗安全隐患。2010年7月－2010年12月，我们对需要执行重大手术审批的216台手术进行回顾性检查，发现有6台手术遗漏了审批；12台手术正在审批患者不能按时送手术室；9台手术因等待审批患者停留在术前室1小时不能按时手术；还有1台手术因种种原因未获医院审批而暂停手术。分析我院重大手术审批程序存在的问题，自2011年2月起，医务部、医院信息中心、手术室联合在《麻醉管理手术信息系统》中建立重大手术审批制度手术室实时监控流程，成效明显，现总结介绍如下。

重大手术审批执行不规范的原因

2010年7月－2010年12月我院共开展外科手术9370台，需要审批手术216台，其中重大手术139，新技术43台，重要脏器切除34台。按规定执行重大手术审批的188台，未按规定审批28台，占12.96%，其中，骨科6台，泌尿外科5台，心胸外科4台，肝胆外科4台，胃肠外科3台，其它科室6台，我们配合医务部对相关医生、诊疗组进行一一走访，了解未执行重大手术审批的原因，归纳如下：

1.加快病床周转，缩短病人术前住院时间。缩短平均住院日可提高床位利用率和周转次数，使医院有限的资源为更多的病人服务，从而提高医院的工作效率和质量。［3］而减少手术前住院时间能有效降低平均住院日，使病人节省住院费用。［4］医院管理者日益关注平均住院日，有些医院纳入医生绩效考核中，临床医生为加快床日周转，缩短术前住院时间，术前准备往往不充分，导致不按规定审批或等待检查结果直至手术当日早上才能审批而延迟手术。

2.手术医生对重大手术审批制度的重要性认知不足。临床医生对重大手术审批特别是特类手术，新开展的手术为什么要审批的重要性认识不足，习惯性做事，主观上导致遗漏审批。

3.外科医生日常工作繁忙，缺少审批时间。我院重大手术审批未实行网上审批，需住院医生拿着病人相关资料请主诊医生、科主任、医务部、主管院领导依次一一审批，花费较多时间，住院医生因诊疗日常工作繁忙影响或延误了重大手术的审批。

4.医院相关领导外出影响重大手术审批。由于医院相关领导（医务部、主管院领导）常临时外出，手术医生无法审批，特别是双休日常导致周一重大手术审批困难。

5.手术室护士术前核查手术知情同意书，但对于重大手术审批的核查把关不严。医务部对需要执行审批的手术的情况虽然有手工登记，执行中可能出现遗漏现象。

重大手术审批制度手术室实时监控流程

针对检查出现的情况，2011年2月，医务部、医院信息中心、手术室联合在北京华卫众邦科技发展有限公司的《麻醉管理手术信息系统》中增加了手术室对重大手术审批制度的实时监控系统。具体流程如下：

1.根据三级甲等医院检查标准、手术分级管理制度等要求，梳理出重大手术、重要脏器切除、医院立项的新技术、新项目的收费代码。

2.通过收费代码在手术室信息系统、住院医嘱系统、住院医生工作站设置需审核标志。

3.医生录入以上手术的手术医嘱时，住院医嘱系统会自动提醒医生需审批，同时在手术台次安排表中显示待审信息。

4.进入待审的手术医嘱手术室预留台次，麻醉科如期访视。医务部、院领导审批成功后进入手术室系统确认。

5.术前一日15时手术室专人负责检查重大手术、重要脏器切除、截肢手术的审批工作。如未完成的通报相关科室主诊医师。

6.在手术登记表中显示重大手术审批执行情况的栏目。可以完整取用所有需要审批病人的信息。便于医院领导、医务部领导对重大手术审批情况进行回顾性调查。

实施重大手术审批制度手术室实时监控流程的体会

我院是一家核定床位1500张的三级甲等综合性医院，2011年我院共完成手术22435例。2011年5月－2012年3月共有327台手术进入审批程序，因手术室对重大手术审批管理的提前介入，使得重大手术的审批落实到实处，327台重大手术审批未发生一例漏审批或病人在手术室等审批的情况，规范了医院的工作流程和医疗制度的执行，把好了术前关，及时有效消除一些医疗隐患。

1.重大疑难手术报告审批程序实时监控的执行提高了手术医生对需要审批手术方式的认知度，因未审批的手术只是进入手术安排的预程序，不能进入最终的手术麻醉程序。有效地提高了手术医生对及时审批的重视程度，从而起到及时完成术前审批目的。

2.手术室只有在优化工作流程，加强质量监管，在提高医疗安全的前提下才能有效的配合临床科室缩短术前住院时间，加快病房周转，提高医院的经济效益和社会效益。

3.因手术室信息系统可以调用所有需要审批病人的情况，手术室对重大手术审批制度进行实时监控，便于医院管理者对审批信息进行监管和回顾性调查。

4.手术室虽然在术前一日15时专人负责检查，但遇到周六、周日休息日医务部、医院领导不在岗时，为确保医疗安全，减少手术室等台时间，我们与医生协调后预排在接台位置。

1 陈明.重大手术审批的做法和体会[J].中国病案，2010,11(6):58-59

2 王建平，王小荣.浅析重大手术备案审批制度在遗患沟通中的作用[J].中国医院管理，2006,26(9):61

3 王美英.医院缩短平均住院日提高服务效能的研究[J].中国医院，2011,15(7): 29-33

4 张璞.关于缩短平均住院日的若干措施[J].中国卫生资源，2011,11(4):231-232