审证求因话疑难

杨纯新，赵 萍，陈万儒

（1.开封市联通公司卫生所，河南 开封 475000；2.河南煤化集团鹤煤公司鹤煤总医院，河南 鹤壁 458000；3.河南省内黄监狱医院，河南 内黄 456372）

“审证求因，审因论治”这一观点源自周易、黄老学说的朴素系统论，是构建中医学的核心思想。张仲景在《伤寒杂病论》中尝谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”是其本来含义。简言之，在朴素系统论的指导下，运用东方哲学特有的意象思维方法——取类比象，司外揣内，以譬尽意，归纳得出一个动态机制的抽象即病机。这一核心思想统率着中医学的阴阳、藏象、经络、摄生、治则及临床治疗等诸方面，也规范着临床思维模式的属性［1］。治病必求于本，即应该找出疾病发生发展的根本原因，并从消除病因入手，从根本上解除症状。疾病的发生发展一般是通过若干症状而显现出来的，但这些症状还只是疾病的现象，而不是疾病的本质。只有充分地搜集、了解疾病的各个方面的全部情况，在中医学基础理论的指导下，才能透过现象看到本质，使疑难化简单，从而确立恰当的治疗方法去治愈疑难病。所谓疑难病，一般是指在诊疗中，病因不明、症状复杂、诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。它并不是一个规范的学术名词，但在医学界和民间都常习用，是一个广义的概念。

在临床诊疗过程中，我们总能听到不少病人说，他的病没治了或得了什么病只能靠终身药物维持等之类的话语，失望之情溢于言表，让我们医者无不寒心。很多时候，我们也能听到一些医生甚至专家说类似的话语。好像疑难病都是不治之症，像高血压、糖尿病、结缔组织病……似乎都在之列。作为临床医生，我们无地自容。《皇帝内经》云：“言不可治者，未得其术也。”“言不可治者，未得其因也。”［2］面对疑难病的挑战，我们无可奈何，只能束手待毙吗？其实不是的，有很多疑难病，我们通过审查内外，四诊合参，审证求因，审因论治［3］，还是能够取得很好疗效的。笔者不揣浅陋，从以下几个临床病例来分析这个问题。

1 高血压

杨某，女，43岁，公司职员。患“高血压”病三年，血压在130～160／90～100mmHg之间波动，经常头痛、头晕，不能正常工作。无高血压家族病史。经大医院多方检查，无其他阳性指征，诊断为原发性高血压。服用降压药物多种，3年药物控制，血压时高时降，但无论血压如何，头痛、头晕、肢体酸麻乏力等症状不减，仍然无法正常工作、生活。求治专家告之：该病只能服药维持，很难治愈。看其带来的住院病历复印件和检查单，厚达50余页，却没有明显的异常结果。观其体型稍胖，面白肢冷，畏寒，舌质暗淡，舌体胖大，苔薄白，脉象浮紧。自述：头痛头晕，眼睛酸胀，有“颈椎病”，脊背酸沉，双膝酸软，全身乏力，多梦，月经量少，白带清稀。四诊合参得出结论：患者阳虚气虚体质，项背僵硬，畏寒，肢体酸痛，证属太阳表实证。便让患者服几剂汤药试试。处方：麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，甘草10g，葛根30g，防风15g，羌活12g，白芷15g，生姜10g，大枣5枚，1剂／d水煎服，药后建议覆被令微微汗出。服药3剂后，周身轻松，畏寒头痛减。嘱其再服7剂。随着周身的轻松，患者的血压也随之下降，不需再吃“降压药”，我们均大喜过望。考虑其体质的情况，嘱其再用药1月。拟方：黄芪30g，防风15g，白术15g，仙灵脾18g，麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，甘草10g，生姜10g，大枣5枚，上方10副，共研粗末，每次取散50g，煮水服。该病从此告愈。

2 重症肌无力

徐某，女，28岁，工人。产后月余出现四肢疲软乏力，困倦欲卧，食欲大减，并见眼睑逐渐下垂，乳房亦松弛下垂，腹部及阴部有明显坠重感，夜尿增多，大便不爽，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细。曾住院治疗，诊断为：重症肌无力，并用糖皮质激素和胆碱酯酶抑制药治疗，症状好转不明显，但满月脸显现，患者随出院求治。辨证为气虚下陷，属中医之痿证。处方：黄芪30g，人参10g，陈皮10g，白术15g，甘草10g，升麻10g，柴胡9g，当归15g，紫河车粉6g，鹿角胶10g，菟丝子15g，仙茅12g。调治1月，诸症悉愈。

3 类风湿性关节炎

王某，女，43岁，干部。患“类风湿性关节炎”三年。患者就诊于某三甲医院被告之：此病目前无法治愈，只能用点激素类药和一些对症治疗的药维持不疼。她也多方求医，但效果均不好。来诊见：满月脸，面色红，呼吸有喘鸣音，手指修长而苍白，指关节和腕关节皆肿大，手指屈伸不利，僵硬明显。自述：畏寒肢冷，背部冷意尤甚，如果不服药，关节痛甚，活动受限，痛苦异常，睡眠不佳，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉浮滑。观其行走，双膝不利，言有痛感。二便尚可。辨证为肾阳虚，肺气虚，风寒束肺，寒湿阻滞，属中医之痹证。处方：麻黄10g，附子12g，细辛10g，桂枝15g，防风15g，羌活12g，乳香6g，没药6g，仙灵脾30g，白芍12g，通草6g，当归15g，生姜10g，大枣5枚，每日一剂，水煎服。嘱其服药后需卧床覆被，以期微微汗出。每晚用芥硫散（白芥子、硫磺）水煎熏蒸并浸泡双脚，以浑身发热，蒸蒸汗出为度。谨记汗出后勿受风寒。此方治疗20日，患者疼痛肿胀全部消失，关节顺畅，面部红色消退，欣喜万分。嘱再服六味玉屏风散（即玉屏风散加红参、淫羊藿）2个月，注意免受劳累和风寒，适当锻炼，不食寒凉，预防感冒。患者至今无复发。

以上三例，是我们在治疗众多顽疾中比较典型的病例，当然也是个案，不具有可重复性。我们从医20年来，在临床诊疗疾病的过程中有以下感想，愿与广大同仁交流。

在我们当前的医疗体系中，还有不少的疑难病。无论是代谢性疾病，还是结缔组织病；也无论是免疫系统疾病，还是神经系统疾病，都含有疑难顽疾。权威们说：高血压现在不能治，只能服降压药物控制血压；糖尿病不能治，只能降血糖，预防并发症。红斑狼疮不能治，类风湿不能治，慢性支气管哮喘病等等都是不能治。可是我们的先祖说：“言不可治者，未得其术也。”“言不可治者，未得其因也。”“治病必求其本。”难道说，这些都是空话吗？难道权威们就那么权威吗？他们说不能治，我们就失望吗？现代医学研究疾病的病理和方法确实很精确、很科学，但是我们一定要拿中医理论来符合现代医学理论才是科学的吗？走别人的路就是我们的出路吗？这些思考一直萦绕在我们心中。坚持中医学核心思想的原创性和独立性是继承发展其学术的关键［1］。在临床中，我们也大胆地探索，运用我们祖国的传统医学理论指导我们的临床治疗，确实取得了很好的效果，值得我们珍惜和发扬。

我们的第一个病例，是高血压，有人说这是一个病，但是我们认为，高血压就是一个症状，只是我们对很多引起血压增高的原因还没有明确。如果不考虑患者的其他体征和症状，一经测量血压数值偏高，就是高血压病，马上就采取降压治疗，不顾及其他体征，往往会出现血压能降而症状不减的情况。这是为什么呢？如果没有血压计，那该是什么病呢？那将是我们最常见的太阳经病，因为患者气虚而不能逐邪外出，加之医药的寒凉之害，小小风寒，竟成痼疾。可见，中医的审因论治是解决问题的关键。第二例，产妇产后血虚气陷，诸脉虚而筋脉懈惰，则阴邪用力，其不能复，故为瘅。《皇帝内经》早有论述，一为血海不足，二为元气大损。我们怎么视而不见呢？而根据现代医学肌肉神经的接头障碍，免疫性疾病来考虑，自然会陷入盲区，又能怎么治疗呢？毋容置疑，重症肌无力现代医学解释确实如此，没有错误。但是我们的中医又该怎么治疗呢？我们还是要辨证分析，明确病因，寻因而治，反而能把复杂的病情简单化。实践也证明：治疗无疑是正确的，效果也是显著的。况且我们还有一整套的理法方药呢。例三也是如此，糖皮质激素不能治愈这种疾病，我们就不必舍本逐末，延续失败的不可行的治疗方法。而用我们祖先早已验证数千年的理论来指导我们的医疗实践，貌似不可战胜的顽疾，最终被我们治愈了。

当然，对于现代医学先进的东西，我们也是必须吸取的，但绝不能让它左右我们的大脑，束缚我们的手脚。坚持中医学核心思想的原创性和独立性来继承和发展我们祖国的传统医学，中医学的辩证观和整体观是我们的法宝，审察内外、四诊合参、审证求因、审因论治也是我们化解疑难病的“术”，祖国的传统医学博大精深，阴阳五行、藏象、经络、针灸等等，化解疑难病的“术”何其多也。所以，我们的结论是：面对疑难病，要敢于大胆地说：中医能治！

［1］ 潘立群.论“审证求因，审因论治”基本理论在中医外科学中的临床价值［J］.中医学报，2011，26（1）：152.

［2］ 张隐菴.黄帝内经灵枢集注［M］.上海：上海科学技术出版社，1958：9.

［3］ 邓铁涛，郭振球，金一飞，等.中医诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：5－7.