“H”型高血压的研究进展

权青云，杨嫣华(综述)，赵晓娟(审校)

(武警陕西总队医院神经内科，西安 710054)

“H”型高血压的研究进展

权青云※，杨嫣华(综述)，赵晓娟(审校)

(武警陕西总队医院神经内科，西安 710054)

人体血清中的同型半胱氨酸水平在10 μmol/L以上称为高同型半胱氨酸血症。我国成年高血压患者中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%。高血压和高同型半胱氨酸血症是脑卒中发生的独立危险因素，但两者在增加脑血管病发生中有协同作用。因此，控制“H”型高血压对我国脑卒中的预防具有特殊意义。在此就“H”型高血压的定义、同型半胱氨酸的代谢、“H”型高血压与脑卒中的关系以及控制“H”型高血压的临床意义进行综述。

同型半胱氨酸;高血压;脑梗死

我国75%高血压患者为伴有同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)增高［1］。已确定高血压是脑卒中的主要危险因素之一，近年研究高Hcy是脑卒中的独立危险因素。高血压和高Hcy血症是脑卒中发生最重要的2个危险因素，两者在增加心脑血管病发生中有协同作用［2］。在此通过综述“H”型高血压的定义、Hcy的代谢途径、“H”型高血压与脑卒中关系的研究进展，进而为防治我国脑卒中高发率提供新的理论依据。

1 “H”型高血压的定义

人体血中的Hcy水平在10 μmol/L以上称为高Hcy血症。高血压伴血Hcy升高被定义之为“H”型高血压［3］。不少研究者发现Hcy和高血压存在相关性。Thom等［3］发现 Hcy水平超过 18 μmol/L者患高血压的危险性几乎可增加3倍，1988～1994年的第三次国际健康和营养研究表明，Hcy每增高约5 mmol/L，男性和女性的收缩压和舒张压分别增长0.5 mm Hg和0.7 mm Hg。“H”型高血压患者脑卒中死亡风险增加12倍，可能是我国脑卒中高发的重要原因［4］。国外有研究表明 Hcy每降低3 μmol/L，可以降低心血管疾病患病率18%，降低脑血管病发病率24%，平均寿命率延长7.3年。控制H型高血压患者是预防我国脑卒中患者的有效途径［5］。

2 同型半胱氨酸的代谢途径

Hcy为一种含硫氨基酸，人类不能从食物中直接获得，其唯一来源是蛋氨酸在体内代谢后形成的。Hcy是甲硫氨酸代谢的重要中间产物，其形成必须有β胱硫醚合成酶和N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶以及维生素辅助因子(叶酸、维生素B12、维生素B6)的作用。因此，影响血浆Hcy水平最主要的因素是遗传性β胱硫醚合成酶和 N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶的基因突变和叶酸、维生素 B12、维生素B6缺乏。Hcy主要通过三条途径代谢：①重甲基化途径。Hcy在蛋氨酸合成酶作用下，以维生素B12为辅酶，接受 N5-甲基四氢叶酸提供的甲基，重新合成蛋氨酸;其替代途径局限于肝细胞内，甜菜碱供甲基并在甜菜碱-Hcy转换酶作用下合成蛋氨酸。②转硫途径。Hcy在胱硫醚-β-合成酶催化作用下，以维生素B6为辅酶，与丝氨酸缩合成胱硫醚。胱硫醚又在γ胱硫醚酶作用下进一步裂解为胱氨酸和α酮丁酸。③释放到细胞外液。

高Hcy也可由遗传性或非遗传性缺陷所致。由于胱硫醚-β-合成酶，γ胱硫醚酶，5-10亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)是 Hcy代谢途径中较重要的关键酶，MTHFR 677C→T变异是中国人患有高Hcy的重要的原因之一。叶酸、维生素B6、维生素B12参与蛋氨酸的正常代谢，三种维生素绝对或相对缺乏以及肾衰竭是引起Hcy值升高的主要后天因素，可能也与环境、饮食、生活习惯等因素有关。目前研究表明［6］，Hcy通过损伤血管内皮细胞，引起一氧化氮代谢障碍、氧化应激、刺激平滑肌增生、改变管壁弹性蛋白等，导致血管壁重构，收缩舒张功能异常，大动脉的僵硬度增加，高血压形成，脑梗死发生。李萍珠等［7］研究表明，低水平的血清叶酸、维生素B12可能是导致高Hcy血症的原因之一。

3 “H”型高血压与脑卒中的关系

近年来国际心脑血管领域的热门话题之一是Hcy水平与心脑血管事件发生的相关性，尤其是与脑卒中的关系。近20年的临床验验证据表明，Hcy水平越高脑卒中发生率就越高，是脑卒中发生的独立危险因素。Wald等［8］的Meta分析表明，血浆Hcy每升高5 μmol/L，脑卒中风险增加59%;而 Hcy降低3 μmol/L可降低脑卒中风险约24%。国内具有代表性的一项研究同样表明，脑卒中患者Hcy水平显著升高，高Hcy人群脑卒中风险增加87%。陆敏等［9］人研究发现，缺血性脑血管病复发患者的血浆Hcy水平以及高Hcy血症比率显著高于初发患者，高Hcy血症也是缺血性脑血管病复发的独立危险因素。金凤艳等［10］也研究发现，高血压患者血浆Hcy水平升高是卒中复发和脑血管事件再发风险增加的独立危险因素。近年多位学者研究发现，Hcy血症与进展性缺血性脑卒中的发生密切相关，与颈动脉粥样硬化及斑块形成有关，此结论为防治发生进展性缺血性脑卒中提供新的理论依据［11］。因此，高Hcy的危害已经被广泛认可并列入脑卒中防治指南中。

高血压和高Hcy是脑卒中发生最重要的两个危险因素［12］，两者在增加心脑血管病发生中有协同作用。单独存在高血压或高Hcy血症的患者，脑卒中死亡的风险分别为正常人群的3、4倍，而高血压与高Hcy血症同时升高者脑卒中的发生风险增加至12倍。我国人群属于Hcy敏感型基因，Hcy水平明显高于一般发达国家，因此，降低Hcy水平以及积极控制血压，成为我国医药工作者一项重要课题。联合控制心脑血管多重危险因素是降低心脑血管事件风险的最佳途径，其疗效和安全性均优于对单一危险因素强化控制。刘永珍等［13］研究表明，教育程度低、高龄、肌酐高、维生素B缺乏和叶酸低的男性脑卒中患者更容易出现高Hcy血症，Hcy水平升高可能与痴呆和抑郁的某些综合征有关，与焦虑关系不大。

4 控制“H”型高血压的临床意义

北京大学第一医院心内科主任霍勇教授介绍，降低Hcy最安全有效的途径是补充叶酸。目前许多国家应用补充叶酸来降低Hcy及脑卒中病死率。美国从1998年开始对伴有Hcy增高的高血压患者补充叶酸，在1999～2002年卒中病死率每年下降2.9%［14］。2007年6月，中美科学家在著名的医学杂志《柳叶刀》上联合发表论文《补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析》［15］指出：补充叶酸能够使Hcy下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。

对于伴有Hcy升高的高血压患者，需同时考虑控制血压和Hcy水平。单独降压对于患者所带来的获益是不充分的。马来酸依那普利叶酸片是固定复方制剂，其组分为马来酸依那普利和叶酸的不同剂量组合。用于治疗伴有血浆Hcy水平升高的原发性高血压。Albert等［16］一项大型临床研究表明，转换酶抑制剂类降压药物和叶酸在降低心血管事件上具有显著的协同作用。李建平等［1］观察了依那普利叶酸片治疗原发性高血压，结果证实依那普利叶酸片对降血压、降同型半胱氨酸水平同时有效，升高叶酸及降低Hcy水平显著优于依那普利组。孙宁玲等［17］采用依那普利和叶酸联合方式，观察了不同剂量叶酸、依那普利以及固定复合依那普利叶酸对于“H”型高血压患者的疗效，结果提示固定复方制剂依那普利叶酸片(10 mg/0.8 mg)具有更好的控制H型高血压患者Hcy的疗效。近日发表在Lancet的论文再次肯定补充叶酸可降低Hcy，减少MTHFR 677C→T基因变异导致卒中的危险［18］。高Hcy血症是青年脑梗死及TIA患者的可能致病因素之一，补充营养元素有助于降低血Hcy水平，有效预防缺血性脑血管病［19］。甲钴胺可降低血管性痴呆患者血Hcy水平，可在一定程度上延缓认知功能恶化［20］。目前正在组织在我国开展大规模前瞻随机对照Ⅳ期临床研究，进一步为依那普利叶酸片控制“H”型高血压，预防脑卒中提供新的证据。

5 展望

我国人群脑卒中的发病率和病死率均高于国际平均水平，脑卒中发病率约250/10万人。因此，我国脑血管病防治的重点是预防脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压，同时，多数高血压患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果要远远超过各个组分致病作用的累加。因此治疗高血压需同时控制其他危险因素。高血压伴随Hcy升高，是脑卒中高发的最重要危险因素。从我国实际情况出发，加强控制“H”型高血压，是应对我国脑卒中高发的重要措施。因此，在人群中广泛开展血浆Hcy检测，筛查MTHFR 677C→T基因变异，并对高Hcy血症患者进行复方制剂治疗可能成为临床防治高血压和脑梗死的一个新手段。

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Research Progress of H-Type Hypertension

QUAN Qing-yun，YANG Yan-hua，ZHAO Xiao-juan.(Department of Neurology，Shaanxi Chinese People's Armed Police Forces General Hospital，Xi'an710054，China)

It is defined as high homocysteine with homocysteic acid over 10 μmol/L in the human serum.About 75%adult hypertention patients in China are accompanied with homocysteine.Hypertension and high homocysteine are the independent risk factor of cerebral infarction，but they have the synergistic effect in raising the incidence of cerebrovascular disease.So，it is especially important for Chinese people to control H-type hypertension.Here is to make a review on the definition of H-type hypertension，metabolism of homocysteine，the correlation between H-type hypertension and stroke，and the clinical significance of controlling H-type hypertension.

Homocysteine;Hypertension;Cerebral infarction

R544.1

A

1006-2084(2012)13-2054-03

2011-12-16

2012-03-09 编辑：潘雪