多囊卵巢综合征与代谢综合征

苏 丹 祁 冰 侯丽辉 李 妍 郝松莉

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性最常见的内分泌疾病，主要病理生理改变为生殖障碍和代谢异常，该病的发病原因尚未明确，但研究表明PCOS与胰岛素抵抗及代谢敏感性高度相关。代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病(DM)心脑血管疾病(CVD)的危险因素，其集簇发生可能与胰岛素抵抗(IR)有关。肥胖的PCOS患者通常具有胰岛素抵抗，但这些症状也表现在体型瘦的妇女当中［1］。PCOS妇女发展为MS，不仅仅只因为肥胖，还可能与其自身独特的病理生理改变有关。目前，胰岛素抵抗、向心性肥胖、高雄激素血症在MS与PCOS联系中的作用正在研究。

一、多囊卵巢综合征和代谢综合征概述

PCOS和MS的定义都引发了该领域专家间的激烈争论。关于PCOS目前国际上较为通用的诊断标准为鹿特丹标准，但欧洲、美国及亚洲的国家都有依据本国的特点制定的符合本国人群特征的诊断标准。虽然普遍定义尚未成立，但一致认为，这种综合征是育龄妇女最常见的内分泌疾病，患病率达6．6% ～6.8%［2，3］。至于代谢综合征则根据选择标准的不同，至少有6种诊断定义已提出［4］。目前由全美胆固醇教育计划成人治疗小组Ⅲ(NCEPATPⅢ)提出的定义最普遍用于临床和研究［5］。MS患病率依种族的不同而不同，且与年龄有很大关系。与同龄的男性相比，绝经前妇女似乎患MS发病率比较低，但在PCOS患者中却丧失了这种优势。

二、MS在PCOS女性中的患病率

MS和PCOS是育龄妇女的常见疾病，当MS和PCOS结合起来研究时，最有价值的是二者重叠的部分。更具体地说，与同年龄的普通人群相比，PCOS患者MS的发病率更高。虽然报道的患病率因种族地区的不同而不同，但这种联系已经在美国、欧洲、巴西、中国、韩国、印度和多种族人口的PCOS患者中流行［4～13］。世界范围内大多数PCOS的研究已经证实了在PCOS妇女中MS的患病率明显高于对照组。这种情况不仅存在于成人中，青少年PCOS患者与对照组相比更具患MS的风险性［14］。

即使是不完全的MS，多囊卵巢综合征妇女也存在代谢紊乱，如典型血脂异常。已有70%的PCOS妇女观察到血脂异常［15］。据一些研究者报道，不仅肥胖的PCOS妇女，部分瘦型的PCOS妇女也存在血脂异常［16］。此外，多囊卵巢综合征的妇女往往具有其他心血管疾病的危险因素，而不是经典的MS定义所包括的，主要是低度炎症、纤溶系统受损，增加了氧化应激和高级聚糖化终产物的水平，从而进一步扩大患心血管疾病的风险。

三、PCOS在MS女性中的患病率

研究表明不仅在PCOS患者中普遍存在MS，MS的妇女也会普遍出现PCOS的生殖内分泌特点。一般来说肥胖妇女会表现无排卵症状。尤其是内脏肥胖和胰岛素抵抗与表现PCOS特征的生殖内分泌异常的发展密切相关［17］。减肥手术已经有报道，称成功治疗了多囊卵巢综合征所表现的无排卵，多毛症和胰岛素抵抗症状。对于MS妇女，有46．2%妇女月经稀发，肥胖组有 25．4%有此症状而苗条组只有15.1%。

虽然PCOS和MS常常并存，但其之间的联系既不是因果关系，也不是独立存在的。肥胖和胰岛素抵抗/代偿性高胰岛素血症，是MS两个主要的标准，但这并不是必要的，也不是充分的发展成为PCOS的条件。然而，高胰岛素血症给PCOS先天卵巢功能障碍患者增加了的额外负担。因此，对于易感个体，高雄程度可以加重胰岛素抵抗/高胰岛素血症的恶化。同样，月经可能与睾酮和胰岛素抵抗/高胰岛素血症有关联。相反，有一部分多囊卵巢综合征的妇女，甚至是肥胖的妇女，也并不存在胰岛素抵抗。因此，多囊卵巢综合征和MS常常并存，但不总是重叠的。这两个综合征由两个不同的临床实体组成的，在某种程度上有着共同的发病机制。

四、PCOS和MS在病理生理学方面的关系

MS主要的病理生理因素，除了胰岛素外，性激素异常越来越被认为是其潜在的影响因素［18］。特别是在同时患PCOS的情况下，雄激素过量可作为MS的内分泌调节器。因此，在PCOS和MS病理生理的相关性上，雄激素过量可能是MS发展的启动因子，另一个关键的因素是排卵功能障碍。这种作用不仅适合全身系统，也适合于局部组织的雄激素过多。

高雄激素血症可以通过向心性肥胖和长期存在的胰岛素抵抗双重模式加重PCOS患者的不良代谢表现。据女性变男性的服用睾酮的报道，促进了内脏脂肪的沉积。同样，肥胖的绝经后妇女服用雄激素药物会优先增加内脏脂肪量，而PCOS的绝经前妇女服用抗雄激素药物会优先减少内脏脂肪。

此外，一些研究直接表明胰岛素抵抗妇女存在高雄激素水平。在PCOS患者中，应用促性腺激素释放激素(GnRH)来抑制卵巢雄激素或抗雄激素治疗，已通过小模型方法与增加胰岛素敏感性的评估联系起来。胰岛素抵抗和卵巢高雄激素潜在的联系，也体现在腹腔镜卵巢电灼对PCOS妇女有益的代谢影响。据有关研究表明，患者接受腹腔镜卵巢电灼治疗后，随着雄激素水平的减少胰岛素的敏感性也得到改善，这表明雄性激素和胰岛素抵抗可能存在因果关系。

多囊卵巢综合征和MS之间大量的重叠，具有重大的临床意义，因为多囊卵巢综合征的妇女似乎更容易发展为MS。虽然目前尚不清楚是否MS女性更有可能患多囊卵巢综合征，但代谢异常在加重PCOS患者临床症状的影响应予以考虑。PCOS相关的代谢异常可以增加心血管发病率和病死率，因此，心血管危险受PCOS和MS影响，两者似乎不尽相同，但又相互促进，临床医生应提高警觉，加强PCOS和MS的双向联系。预防或治疗MS，最基本的主要是在生活方式的干预，其次是药物治疗的方式，如果不预防，心肌代谢和生育障碍都会出现在这些年轻妇女易感人群中。

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