12例脾破裂脾保留性手术的护理体会

吴淑端 许婉婉 福建省泉州市第一医院外科 362000

2008年1月－2012年4月我科收治12例因外伤引起的脾破裂患者经过手术行脾保留性手术（部分切除或修补术），通过严密观察病情，采取及时有效的治疗和护理，取得了满意效果，使患者顺利康复，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例外伤性脾破裂中，男9例，女3例，年龄最小16岁，最大66岁。致伤原因：高处坠落伤5例，拳击伤2例，跌伤3例，汽车撞伤2例。致伤后均有不同程度的腹痛、低血压和腹膜刺激征，B超检查均提示脾破裂，腹腔穿刺抽到不凝血或腹腔灌洗液查到红细胞。

1.2 治疗方法 均手术探查，手术中发现脾脏不同程度破裂，根据脾实质及血管损伤情况行脾保留性手术［2］。习惯将外伤性脾破裂分为四级：Ⅰ级为被摸破裂或裂伤，深度＜1cm，长度＜5cm；Ⅱ级：孤立或多发的裂伤，长度＞5cm，深度＞1cm，脾门完整；Ⅲ级：不规则破裂，脾门破损或脾部分离断；Ⅳ级：脾广泛破裂，被膜广泛剥脱，脾蒂主干受损或离断［2］。本组Ⅰ级损伤5例，上极纵型裂伤3例，下极横型裂伤2例，未伤及全层，无脾门血管受累，均做脾修补术；Ⅱ级损伤3例，下极纵型裂伤1例，为全层裂伤，脾组织部分分离，但未完全离断，无脾组织挫伤，切除脾下极，2例为脾切迹裂伤2cm，部分碎裂予以部分切除后，缝合修补后填塞带蒂大网膜、止血纱布；Ⅲ级损伤4例为脾上、下极呈星形裂伤，裂伤脾组织呈粉碎状，上、下极血管受损，行上、下极脾切除；本组无Ⅳ度裂伤。急行术前准备后行剖腹探查术，术中行脾脏部分切除或修补术，术后分别放置脾窝及下腹部盆底膀胱直肠窝引流管，引流量小于50ml／d后拔除引流管，先拔除脾窝后拔除下腹部引流管。对合并颅脑损伤及胸部损伤者进行对症处理后康复。患者术后均恢复良好，无护理并发症。

2 护理

2.1 手术前加强护理观察，生命体征监测

2.1.1 脾脏破裂患者，病情逐步进展，在急性受伤后，首先绝对卧床，当血压波动经过治疗有所稳定后，也不应该放松警惕，一旦患者出现脉搏增快，腹痛加剧及腹胀、口干等表现提示有持续的内出血。如有1例患者，血压脉搏一直维持稳定，但患者在伤后4h内逐步出现腹胀，按压腹膜刺激征表现不明显，只有左侧上腹部轻微的局限性压痛，体检有移动性浊音的症状和体征，经报告医生及时复查B超等发现脾脏破裂，从伤后检查无腹腔积液到明显的积液深度5cm，时间跨度4h，及时手术后转危为安，生命体征在输液2 000～2 500 ml后仍有血压不稳或下降等表现，应该高度警惕活动性出血的表现，快速输液过程中报告医生以利及时处理。巡视患

者及生命体征监测，如脉搏、血压等，急性期患者可15～30min 1次为宜。平稳后再逐步延长到1～2h1次。

2.1.2 医护配合，急症优先处理。按照急诊原则，快速建立静脉通道，一般2条为宜，最好有1条深静脉，1条上肢静脉，应选用20号以上针管，并尽量避免选择下肢静脉。输入血浆或红细胞悬液时，要根据中心静脉压监测及心功能等情况调整输液速度。按医嘱及时快速的完成术前的各种准备，当患者出现大汗、血压下降、表情淡漠等失血性休克症状时，考虑失血量大，则立即报告医生处理。手术前准备更应该快速完成，如急诊术前血液检查、备血、备皮、插胃管、导尿等，腹腔穿刺的配合或腹腔诊断性灌洗的观察，合并伤的观察处理，脑外伤的瞳孔变化监测及胸外伤的呼吸道监测。注意血氧饱和度情况以及痰液的排出处理，若有血气胸留置胸腔引流管的注意引流液的量及性质、速度等。诊断明确后，有剧烈疼痛可根据医嘱止痛处理后送手术室。

2.2 术后处理

2.2.1 加强基础护理。术后腰麻或硬膜外麻醉6h后生命体征平稳改半卧位，常规取低斜坡卧位 ，有利于腹腔积液下沉到腹腔的最低位，同时减少肠粘连的发生。因需严格卧床，而长时间卧床骶尾部及背部常出现压红，严重者可出现褥疮，故注意翻身拍背等处理。手术后注意呼吸道管理，避免坠积性肺炎的发生，可督促患者进行吹气球训练，以锻炼肺活量。鼓励患者床上适量活动，指导协助患者活动四肢，促进血液循环，避免下肢深静脉血栓形成。做好口腔、皮肤护理，保持口腔、皮肤清洁，预防并发症的发生。因行保脾手术，应注意避免剧烈运动，以免引起手术修补或残端缝合处再次出血。

2.2.2 术后护理常规。生命体征监护、吸氧，注意各种管道的护理，如胃管、胸管、腹腔引流管、尿管按常规护理。在术后2～3d，胃肠功能未恢复前，如果出现有明显的腹胀，考虑是肛门未排气，或肠蠕动减慢，排除是器质性的梗阻后，可予以开塞露纳肛适当的肠道刺激，或双足三里注射新斯的明0.5mg，也可芒硝外敷肚脐，有利于肠道功能的恢复。肛门排气或肠功能逐步恢复后从流食、半流食逐渐改为普食，增加营养，促进身体恢复［3］。卧床时间久后容易出现便秘，可适当的增加高纤维饮食及软化大便处理。

2.2.3 切口的观察。术后患者部分使用镇痛泵减轻疼痛，但容易引起肠排气延缓，当患者切口液化或感染疼痛未减轻时，注意换药时观察有否发红及局部温度升高，按压有否疼痛加剧或波动感，若怀疑感染或切口有问题，应及时报告医生处理。

2.2.4 康复指导。脾脏部分切除或修补手术后局部脾脏的创口，在剧烈运动或再次外伤后容易引起损伤，因此在手术后2～3个月内建议患者注意保护左侧腹部，避免再次受压或撞击等，避免剧烈运动，以免再次损伤。失血量多者，指导其逐步增加营养饮食，逐步恢复身体机能。

2.2.5 心理指导。脾脏手术后，一般不影响患者的生活及机体的恢复，但部分患者有切口疤痕的心理阴影，应给予疏导，告知患者在生命与美观之间，首先选择保命，再考虑美观，应以积极乐观的心态重新回到生活和工作中。

［1］ 杨正南.外伤性脾破裂治疗体会〔J〕.中国医学创新，2008，5（34）：33.

［2］ 黄洁夫.腹部外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001：1543.