残角子宫足月妊娠1例

汪文萍 李义生 江西省婺源县中医院 333200

残角子宫又称为遗迹性双角子宫，是子宫发育异常的一种。受精卵种植在残角子宫内称为残角子宫妊娠。残角子宫妊娠发病率0.001%～0.0082%，近足月妊娠者临床较为罕见，且术前诊断者甚少，易误诊并出现严重的并发症。通过本例诊治，对其临床特征及正确诊治加以分析，以避免并发症及母儿的不良后果，现报道如下。

1 病例报告

孕妇，28岁，G1P0，孕38＋2周，阵发性缩腹痛1d，加重1h。于2009年11月20日9：00入院。LMP 2009年2月25日，EDC 2009年12月2日。孕早期经过良好，5周前曾B超检查示“臀位”，余则未查见异常。以后因无其他不良症状，亦未行产检。1d前开始出现阵发性缩腹痛并趋频繁，1h前腹痛加重，转呈持续性全腹痛，且甚为剧烈。腹痛以来，阴道无出血或“羊水”物流出。入院查体：T 37.2℃，P 92次／min，BP 128／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。身高158cm，体重61kg，体格发育正常。宫高38cm，腹围95cm，胎心率180次／min，全腹有触痛，拒按，以下腹为甚。阴道内诊：阴道内无血性物及羊水，宫口未开，宫颈管未消退，先露高浮，宫颈质硬，宫口位置适中，宫颈Bishop评分≤1分。血常规：HB 138g／L，RBC 4.0×1012／L，WBC 17.0×109／L，血小板130×109／L，血淀粉酶正常。急诊B超示臀位，BPD 92mm，胎心率167次／min，羊水AFV1cm。术前诊断：（1）胎儿窘迫。（2）子宫先兆破裂？。于2009年11月20日9：30在腰麻下行急诊剖宫产术，术中主要经过及所见：开腹后即见淡黄色液体自腹腔溢出，量约200ml。按手术进行顺序，开始见到妊娠子宫在“子宫下段”部位的肌层已不规则断裂，裂口约4～5cm，但尚有完整且菲薄的浆肌层覆盖破裂口，以致宫腔与腹腔并未直接相通，透过该菲薄的浆肌层即可肉眼见到宫腔内粪染羊水及胎儿。该“子宫下段”处未见到子宫膀胱腹膜反折的正常解剖特征。直接以止血钳撑开并扩大该处菲薄浆肌层及子宫破裂口处，臀位娩出一女婴。羊水Ⅲ°，量约150ml；新生儿体重3.2kg，外观无畸形，Apgar评分1min 3分，立即行新生儿气管插管等复苏，5min评分9分。胎盘经人工剥离娩出，胎盘附着极不规则，且呈明显粘连或局灶性植入。进一步检查子宫时，方见妊娠子宫的侧后方有一略显饱满的非孕子宫，该非孕子宫与阴道相连，且与膀胱、直肠有正常的毗邻关系，而妊娠子宫仅以宽阔的纤维索组织与非孕子宫的侧角部相连，两宫腔互不相通。至此，诊断明确：子宫残角妊娠38＋2周并不完全性子宫残角破裂，胎儿窘迫。逐分离宽阔的纤维索，切除子宫残角及该侧附件。术后7d，母儿痊愈出院。

2 讨论

子宫残角为先天发育畸形，系一侧副中肾管发育不全所致。由于子宫残角与阴道不相通，因此子宫残角妊娠不可能经阴道分娩，且多数于妊娠14～20周并发子宫残角破裂。本例患者子宫残角妊娠至38＋2周，实属罕见，可能与子宫残角的肌壁发育较好有关。本文病例母儿面临着子宫残角不全性破裂的威胁而岌岌可危，若手术再稍有迟疑，则后果严重。然本例对于“子宫残角妊娠”的术前诊断并未能明确，因此，临床上对这类少见的产科急症，如何避免误诊、误治显得非常重要。子宫残角妊娠者，在孕早期可通过有关病史、B超、宫腔探查等手段及时诊断，否则，即被误诊为正常妊娠，且孕周继续增长直至自发性子宫残角破裂。该并发症的前兆，往往表现为宫缩，且可能被误为“临产”。通过本例诊治，笔者认为，对上述的“临产”者，若具有以下两大特征时，应警惕子宫残角妊娠的可能。一是“临产”后呈难以解释的宫颈Bishop评分低。由于阴道内所检查到的宫颈原本就是非孕状态，故残角子宫的宫缩不会伴有宫颈口扩张等相应改变，且阴道内也不会见到羊水及血性物等。二是宫缩出现后不久即呈现不明原因的先兆子宫破裂征象，包括异常宫缩、腹部压痛、先露高浮、胎儿窘迫等临床表现，且不能以头盆不称、宫缩剂使用等原因解释。此外，在行剖宫产术时，若遇见“子宫下段”无膀胱腹膜反折结构时，应在胎儿娩出后进一步检查子宫，以明确子宫残角妊娠的诊断。