新活素治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的临床观察

杨云仙 范 蔚

(山西省晋中市第二人民医院 山西晋中 030800;①平遥县洪善镇医院)

急性心力衰竭是急性心肌梗死的严重并发症，是心肌梗死最主要的死因之一。改善患者预后，降低急性心肌梗死(AMI)病死率仍是临床工作的重点。脑利钠肽是1988年由日本学者Sudoh等从猪脑组织中提取出来的一种内源性激素，主要由左室心肌细胞合成分泌，具有利钠、利尿、降低血管张力及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性等作用［1］。冻干重组人脑利钠肽(新活素)，能模拟内源性脑利钠肽的作用，在心衰中的临床应用已成为研究的热点。本研究应用新活素治疗急性心肌梗死合并心衰，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月～2011年6月在我院心内科住院的ST段抬高的急性心肌梗死合并心衰患者56例，其中男36例，女20例，年龄56～75岁，平均(63.2±7.8)岁。随机分为新活素治疗组和对照组各28例。入选标准:急性ST段抬高心肌梗死，其中前间壁及广泛前壁梗死共44例，下壁及下后壁12例，均合并心力衰竭，Killip分级Ⅲ ～Ⅳ级，收缩压 ＞90mmHg，两组患者的性别、年龄及心功能、心肌酶、心电图等统计学差异。

1.2 治疗方法 ①对照组:常规抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉及减轻心脏负荷利尿、应用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等。②新活素组:常规治疗基础上加用新活素(由成都诺迪康生物制药有限公司生产)。给药方法:若收缩压≥120mmHg，给予负荷量1.5μg/kg缓慢静注，后以0.0075μg(kg·min)持续静滴3～5d，根据血压调整剂量;若收缩压 ＜120 mmHg，直接给予0.0075μg/(kg·min)持续静滴3 ～5d。

1.3 观察指标 ①临床表现:呼吸困难、胸闷、肺部啰音、心功能Killip分级;②出院时心脏彩超评估左室舒张末内径(LVDVP)及左室射血分数(LVEF);③住院期间心率变异性。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗后两组临床症状改善情况比较 新活素组呼吸困难、胸闷、肺部啰音、心功能Killip分级改善明显优于对照组(P均＜0.05)，见表1。

2.2 实验室检查 两组治疗后出院时行心脏彩超评估左室舒张末内径(LVDdP)及左室射血分数(LVEF)，新活素组均优于对照组，其中2例室壁瘤患者新活素治疗后室壁瘤明显减小(入院时5.5cm×5.4cm，出院时3.5cm×3.8cm，P ＜0.05)。新活素组与对照组比较心率变异性明显降低，差异显著(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组心电图演变及心肌酶谱变化无统计学差异

表1 两组临床表现治疗后改善及HRV比较(例)

表2 两组治疗后出院时心脏彩超评估比较(s)

表2 两组治疗后出院时心脏彩超评估比较(s)

注:* P ＜0.05

组别LVDdP(mm)LVEF(%)HRV正常及轻度降低(例)HRV中度及重度降低(例)新活素组 50.0±6.0 45.0±5.0 20* 8*对照组62.0±7.0 32.0±8.0 10 18

3 讨论

随着机械血运重建和药物治疗的进展，急性心肌梗死合并急性心力衰竭的患者病死率有所下降，但急性心力衰竭仍是急性心肌梗死院内死亡的首要原因和最严重的并发症之一。目前认为其病理生理学表现于心室重构和神经-内分泌-细胞因子系统的激活。这些被激活的系统主要包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、钠利尿肽系统等。这些系统激活导致心肌梗死时心脏扩大、心率增快、心肌耗氧量增加、心力衰竭等，从而增加了心梗时心脏事件发生。脑利钠肽是人体分泌的一种内源性利钠肽，为各种病理因素导致心功能受损时产生的一种代偿性保护因子。

新活素是一种通过DNA技术合成的、分子量为3464D的重组人脑利钠肽，与心室肌产生的内源性BNP有相同的32个氨基酸组成的序列，作用二者相似［2］。①通过与血管平滑肌和内皮细胞鸟苷酸环化酶受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷浓度升高和平滑肌细胞舒张，从而使动静脉扩张，后减轻心脏前后负荷［3］。②可以拮抗血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，即通过扩张肾入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，产生明显的利尿作用，后降低了心脏前负荷［4］。③可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶素和交感神经的作用，从而降低心脏后负荷［5］。通过以上机制，改善心功能，提高左室射血分数，改善心功能分级，改善临床症状。本研究结果证实此点。④BNP是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然阻滞剂，并拮抗交感神经系统，抑制内皮素-1的分泌，拮抗神经内分泌过度激活产生的心脏毒性作用，还可以改善心肌梗死患者心率变异性［6］，结果证实此点。越来越多证据表明，心率变异性与急性心肌梗死后猝死有明确相关性，故新活素能明显改善急性心肌梗死患者预后。⑤BNP能直接抑制心脏组织纤维化基因表达上调，抑制心肌纤维母细胞合成胶原纤维，促进细胞外基质降解，维持心脏组织弹性，逆转心肌重塑［7］，从而抑制心肌梗死后心脏扩大，改善预后，本组结果支持此观点。另外，BNP无正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不诱发心律失常［8］，对坏死心肌面积无影响，故心电图演变及心肌酶两组无差异。

综上所述，新活素用于急性心肌梗死合并急性心力衰竭治疗证据确凿，疗效肯定，值得临床推广。

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