难治性肺炎支原体肺炎急性期治疗对肺炎后呼吸道事件的影响

滕 源 黄先玫 沈 剑 梁 冰 毕爱红

难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的定义为应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热、临床症状和影像学表现继续加重，大环内酯类是目前治疗的首选药物，肾上腺皮质激素(激素)、丙种球蛋白(丙球)或细胞免疫调节剂、经纤维支气管镜镜下灌洗治疗等手段也应用于RMPP的治疗，本研究对这些治疗方式是否影响肺炎后慢性咳嗽、反复呼吸道感染的发生进行分析［1］。

资料与方法

1．一般资料:选择2007年3月～2010年3月在笔者医院儿科住院患儿为研究对象，年龄限制在3～14岁，确诊RMPP63例，排除先天性疾病、免疫功能缺陷、气道喘息性疾病，占同期肺炎的5．3%(1189例)、支原体肺炎的17.3%(364例)，其中男性37例，女性26例，病程6周后出现慢性咳嗽，诊断标准参照文献，反复呼吸道感染诊断标准根据全国小儿呼吸道疾病会议(2008)制定的标准:3～5岁小儿，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染气管支气管炎2次，肺炎2次;6～14岁小儿，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染气管支气管炎2次，肺炎2次［2，3］。以上标准上呼吸道感染第2次距第1次至少间隔7天以上，若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之则不成立，所有病例观察1年。

2．研究方法:对63例患儿的临床资料进行回顾性分析，急性期治疗方式分为静脉用红霉素组(疗程＞3天)、全身用激素组［病程的10天以上应用，甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)或地塞米松0．2～0．3mg/(kg·d)，疗程3天］、纤支镜镜下冲洗组、静脉用丙球组［丙球0．5 ～1．0g/(kg·d)，连用2 天］。肺炎后慢性咳嗽、反复呼吸道感染情况进行电话随访(表1)。

表1 急性期治疗及难治性支原体肺炎后呼吸道事件发生情况

3．统计学方法:以SPSS 15．0为统计处理软件，进行Logistic多因素逐步回归分析，回归分析模型的赋值为:预后情况y1代表慢性咳嗽(有为1，无为0)，预后情况y2代表反复呼吸道感染(有为1，无为0)，治疗情况X1代表是否静脉用红霉素(是为1，否为0)，治疗情况X2代表是否全身用激素(是为1，否为0)，治疗情况X3代表是否纤维支气管镜下冲洗(是为1，否为0)，治疗情况X4代表是否静脉用丙球(是为1，否为0)，p＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

63例RMPP中肺炎后慢性咳嗽30例，发生率47．6%，肺炎后反复呼吸道感染 20例，发生率31.7%。经过Logistic逐步回归分析，结果见表2、表3。急性期全身用激素与肺炎后慢性咳嗽、反复呼吸道感染的发生呈负相关，急性期进行纤支镜镜下冲洗与肺炎后慢性咳嗽的发生呈负相关，结果有显著统计学意义。

表2 肺炎后慢性咳嗽与治疗方式逐步回归分析结果

表3 肺炎后反复呼吸道感染与治疗方式逐步回归分析结果

讨 论

肺炎支原体(MP)是介于细菌与病毒之间能独立生活的最小微生物之一，MP感染后由上呼吸道逐渐向下呼吸道蔓延，潜伏期为2～3周，MP已成为社区获得性肺炎重要的病原菌，本研究中支原体肺炎(364例)占同期肺炎的(1189例)30．6%。RMPP多数以发热、咳嗽起病，热型多表现为稽留热，其病情比一般的MP肺炎进展迅速，可短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合征，RMPP的发病原因主要与患儿对大环内酯类抗生素耐药、肺炎支原体肺炎本身的发病机制尤其与免疫学因素的参与、混合感染以及发生误诊误治等有关［4］。本研究中RMPP(63例)占同期支原体肺炎的(364例)17．3%，提示RMPP应引起临床医生的高度重视。

MP感染后机体可出现长期携带支原体状态，由于小儿呼吸道的免疫功能发育未完善，咳嗽反射及气道平滑肌的收缩功能、纤毛运动功能均较差，难以有效地清除吸入的异物及微生物，故小儿易患MP感染。MP对气道的损伤包括直接侵犯和免疫损伤两方面。它侵入呼吸道黏膜后，借助其黏附装置－PI蛋白黏附，并且与呼吸道黏膜上皮的神经氨酸受体紧密结合，并释放氨及过氧化氢等有害物质，从而造成气道黏膜上皮的破坏。MP感染后不易被免疫系统清除，长期潜伏于呼吸道上皮并使其产生慢性炎性反应，易于MP－IgE的产生，诱导Ⅰ型变态反应的发生;MP也可导致免疫功能紊乱，容易反复合并其它的呼吸道感染。以上原因均能说明MP感染可以导致慢性咳嗽、反复呼吸道感染的发生。据报道，12.6%的支原体肺炎在病程42天仍有咳嗽等症状，本研究显示，63例RMPP中肺炎后慢性咳嗽30例，发生率47．6%，提示RMPP更容易出现感染后咳嗽，肺炎后反复呼吸道感染20例，发生率31．7%。

有研究显示，在病程的6．0±1．5天口服强的松1mg/(kg·d)，连用3～7天或在病程的 10．2±2．8天静脉用甲基泼尼龙30mg/(kg·d)、连用3天，可以改善临床症状、X线病变，且无明显不良反应［1，6］。本研究显示，MPP急性期全身用激素、进行纤支镜镜下冲洗是发生肺炎后慢性咳嗽的独立影响因素，且与其发生负相关，可以减少肺炎后慢性咳嗽的发生，静脉用红霉素、静脉用丙球对肺炎后慢性咳嗽的影响无统计学意义;急性期全身用激素是发生肺炎后反复呼吸道感染的独立影响因素，且与其发生负相关，可以减少肺炎后反复呼吸道感染的发生，静脉用红霉素、纤支镜镜下冲洗、静脉用丙球对肺炎后反复呼吸道感染的影响无统计学意义。结果提示RMPP急性期在常规应用大环内酯类抗生素的同时，全身用激素、进行纤支镜镜下冲洗可以改善肺炎后呼吸道事件的发生。静脉用丙球可以改善支原体脑炎的神经系统症状、辅助治疗支原体肺炎退热、止咳、肺部啰音消失时间、X线胸片基本恢复正常的时间比对照组均明显缩短［5］。本研究中静脉用丙球对肺炎后慢性咳嗽、反复呼吸道感染的影响无统计学意义，研究例数过少可能对研究结果产生一定的影响。

RMPP的发病原因与多种因素有关，而RMPP后是否发生慢性咳嗽、反复呼吸道感染也与诸多因素有关，本文就急性期的治疗方式对其影响作了初步探讨，今后应采取前瞻性的研究对RMPP后呼吸道事件发生的影响因素进行评价［4］。

1 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，el al．Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］．J Infect，2008，57(3):223 －228

2 中华医学会儿科学分会呼吸学组．儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)［J］．中华儿科杂志，2008，46(2):104－107

3 中华医学会儿科学分会呼吸学组．反复呼吸道感染的临床概念与处理原则［J］．中华儿科杂志，2008，46(2):108

4 曹兰芳．儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展［J］．临床儿科杂志，2010，28(1):94 －97

5 何增洪，张建婷，孙亚峰．丙种球蛋白辅助治疗40例支原体肺炎患儿的临床观察［J］．华西药学杂志，2010，25(4):504