血清氨基末端脑钠肽对川崎病冠状动脉病变预测价值的研究

仇慧仙 阮妙华 陈 其 张园海 吴蓉洲 项如莲

川崎病是儿童常见的发热性疾病，其严重并发症是冠状动脉损害，可引起缺血性心脏病、心肌梗死及猝死等，经大剂量IVIG治疗的川崎病患儿中仍有约2% ～3%的患儿出现冠状动脉损害，目前尚无准确预测冠脉病变的方法。现对102例在笔者医院确诊为川崎病的患儿临床资料进行回顾性分析，了解血清NT－BNP水平在预测冠状动脉病变中的作用。

材料与方法

1．一般资料:2009年1月～2011年1月在笔者医院住院的102例确诊为川崎病的患儿，均符合1988年第3届国际会议修订的川崎病诊断标准［1］，不完全川崎病则以冠状动脉病变加上诊断标准中的4条。冠状动脉扩张的诊断标准:0～3岁＞2．5mm，3～9岁≥3mm，9～14岁≥3．5mm，或冠状动脉内径和主动脉根部内径比值＞0．17［2］。其中男性67例，女性35例，患者年龄2～108个月，平均年龄20．1个月，其中冠状动脉扩张25例(24．5%)，均为急性期心超结果，无扩张77例;发热时间3～17天，平均7．25天，两组间性别比例差异无统计学意义。

2．观察指标:所有患儿根据是否存在冠状动脉病变分成:冠状动脉病变组(CAL+)和冠状动脉无病变组(CAL－)，观察患儿在使用IVIG之前的发热时间(热程)，所有患儿在使用IVIG 之前采血，检测血清NT－BNP、CRP、ESR、ALT、血清钠离子水平及白细胞计数。

3．统计学方法:计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，并采用ROC曲线分析各试验的诊断价值。

结 果

1．冠状动脉病变组(CAL+)和冠状动脉无病变组(CAL－)比较，比较结果显示:CAL+组患儿的发热时间大于CAL－，白蛋白水平较低、年龄较小，ALT水平升高，而NT－BNP水平明显高于 CAL－组，差异有统计学意义，结果见表1。

表1 冠状动脉病变组和冠状动脉无病变组指标比较

2．ROC曲线分析结果:对CAL+和 CAL－组间差异有统计学意义的指标行ROC曲线分析，结果见图1，曲线下面积见表2。在4项指标中，血清NTBNP曲线下面积最大，对预测冠脉病变有较高的诊断价值，当BNP诊断界值 为827pg/ml时，约登指数最大，为0．541，灵敏度 =0．84，特异度 =0．701，此时阴性预测值 0．93，阳性预测值 0．48，OR=12．3。

图1 ROC曲线分析

表2 各指标ROC曲线下面积

讨 论

川崎病是一种主要发生于儿童的非特异性全身血管炎性疾病，冠状动脉病变为本病的严重并发症。既往研究认为白细胞＞12×109/L、红细胞比容＜0.35、血小板 ＜350×109/L、血清白蛋白 ＜35g/L、CRP强阳性、年龄＜1岁及男性患儿等为冠脉病变的危险因素［3］。。我们也曾研究发现，年龄＜1岁、发热时间＞7天及血清钠离子水平下降为川崎病冠脉损害的独立危险因素［4］。BNP主要从心室心肌中合成分泌，通过拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)发挥利尿、利钠和扩张血管作用，从而实现对血压、血容量以及水、钠的调控，在多种心血管疾病中发挥重要作用。有诸多文献报道川崎病患儿血清BNP水平出现升高［5～7］。有人提出，血清 NT－BNP水平的高低可用于预测川崎病患儿的病情严重程度。而川崎病患儿中血清NT－BNP水平升高是否和冠脉扩张有关，目前国内尚未见报道。

笔者选取美国心脏病协会认为和川崎病合并冠脉损害密切相关、且临床易于获取的指标行回顾性研究。单因素比较发现，合并有冠状动脉病变组患儿的发热时间较长、白蛋白水平较低、年龄较小、血谷丙转氨酶水平升高、血清NT－BNP水平明显升高，两者之间存在统计学差异，和我们以往的研究类似，两组间血CRP、ESR、血清钠离子水平、白细胞计数差异无统计学意义［4］。ROC曲线分析显示，血清白蛋白水平及年龄两项指标ROC曲线下面积＜0．5，诊断试验的准确性较差，合并有冠脉损害组患儿血清谷丙转氨酶水平升高更为明显，然ROC曲线分析示曲线下面积0．624，P ＞0．05，无统计学意义。血清 NT －BNP 曲线下面积达0．803(95%CI:0．712 ～0．893)，诊断的准确性较高。当血清NT－BNP水平＜827pg/ml时，其阴性预测值达93%，当NT－BNP＞827pg/ml时其出现冠脉损害的OR=12．3，是冠脉扩张的高危因素。而川崎病患儿中出现NT－BNP升高的原因目前尚不清楚，考虑和以下因素有关:有文献报道心肌缺血可导致血清BNP水平升高，BNP主要由心室肌合成和分泌，川崎病是全身的血管炎症，可出现心包炎、心肌炎及心内膜炎、冠状动脉损害等，心肌局部的炎症及小血管炎致局部心肌缺血，导致BNP水平升高［5］;其次可能和炎症因子的刺激有关，有报道在川崎病急性期患儿中血清中的TNF－α、IL－β水平出现升高，从而促进心肌分泌BNP增多。发热时间亦是预测冠脉损害的良好指标，其曲线下面积为0．732(95%CI:0.634～0．831，P ＜0．01)，我们曾发现发热时间 ＞7天其出现冠脉损害的 OR=3．071［4］。

本研究提示，年龄小，白蛋白低、发热时间长、谷丙转氨酶及血清NT－BNP水平高的川崎病患儿易并发冠状动脉损害，血清NT－BNP的诊断准确性最高，是预测冠脉损害的良好指标，其次为发热时间，发热时间长则出现冠脉损害的风险增加。

1 Behman RE，Kliegman RM，Arvin AM，et al．Nelson textbook of pediatrics［M］．Philadei－ phia:Saundres，2000:725 －727

2 胡亚美，诸福棠．实用儿科学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2002:698－704

3 Sato N，Sugimura T，Akagi T，et al．Selective high dose gamma －globulin treatment in Kawasaki disease:assessment of clinical aspects and cost effectiveness［J］．Pediatr Int，1999，41(1):1 － 7

4 仇慧仙，陈其，张园海，等．川崎病并冠状动脉扩张危险因素分析［J］．温州医学院学报，2006，36(6):534 －538

5 Dahdah N，Siles A，Fournier A，et al．Natriuretic peptide as an adjunctive diagnostic test in the acute phase of Kawasaki disease［J］．Pediatr Cardiol，2009，30:810 －817

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7 Kurotobi S，Kawakami N，Shimizu K，et al．Brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular diastolic dysfunction in children with Kawasaki disease［J］．Pediatr Cardiol，2005，26:425 － 430