剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠彩超诊断及临床分析

夏琼 赵颂 黄玲

湖北省武汉市第五医院超声科

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(CSP)是指妊娠囊着床于剖宫产术后子宫瘢痕的微小缝隙上，是剖宫产术后的一种远期严重并发症，极具危险性。发生率在0.45‰[1]，近年来随着剖宫产率的增高该病发生率也逐年上升。因为子宫瘢痕部位妊娠的诊断、治疗及疾病风险与正常部位妊娠完全不同，为了进一步提高对该疾病的认识，我们收集了近6年收治的子宫瘢痕部早期妊娠病例9例进行分析。

1 临床资料

1.1 研究对象我院自2006年10月～2012年8月收治子宫瘢痕部早期妊娠病例9例，年龄23～41岁，其中8例有一次剖宫产史，1例有2次剖宫产史，剖宫产术后至本次妊娠时间为2～12年，8例有人工流产史1～3次，1例术后无人工流产史。

1.2 仪器和方法应用GE-E6、飞利浦IU-22及西门子X-300彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率1～5MHz，腔内探头频率5～9MHz。经腹检查时适度充盈膀胱，患者取仰卧位；经阴道检查时，膀胱内留少量尿液，便于观察膀胱壁，患者取截石位；常规检查子宫及附件，观察子宫的形态大小、肌层回声、内膜厚度、妊娠囊的位置及大小、子宫瘢痕部位的宫腔及肌壁的二维及血流情况。

2 结果

2.1 9例均有停经史停经天数49～80天，其中6例在停经后有不规则阴道出血史，彩超检查确诊，2例误诊为不全流产，在行人工流产时阴道大出血后就诊，彩超检查确诊。另1例药物流产后出现阴道出血清宫时出血加剧后来我院彩超检查确诊。阴道出血时均伴有腹痛。

2.2 5例用甲氨蝶呤20mg肌肉注射，每天1次，共5天。加米非司酮治疗成功；1例经上述治疗失败后行局部切除；1例行双侧子宫动脉灌注MTX加栓塞术失败后行全子宫切除；另2例确诊后即行全子宫切除。术后病理报告为子宫峡部瘢痕部妊娠。

在9例子宫瘢痕部早期妊娠病例中，3例为胚囊型，子宫下段前壁显示完整的妊娠囊，可见胚芽及原始心管搏动，血流信号丰富，团块明显凸向膀胱侧。6例为包块型，未见明显妊娠囊，可见峡部增大，峡部前壁不均质低回声包块(见图1)，病灶累及子宫肌层大部或全层，边缘不整，内部回声不均，部分内见散在小无回声区呈“蜂窝状”，彩色多普勒显示丰富血流信号，大多数为典型滋养层血流频谱特征(见图2)。频谱多普勒显示低速低阻型频谱，RI：0.45～0.53(见图3)。

6例应用甲氨蝶呤治疗过程中，5例治疗效果好，复查血β-hCG逐渐下降至正常，定期复查彩超，包块逐渐缩小，血流信号减少至消失；1例保守治疗无效，复查血β-hCG无明显下降，复查彩超，包块无缩小，血流信号无变化，行病灶局部切除 。

图1 瘢痕部妊娠包块型药物治疗后，子宫纵切面显示前壁峡部混合性包块3.61×2.79cm

图2 瘢痕部妊娠药物治疗后，子宫纵切面前壁峡部丰富血流信号。

图3 瘢痕部妊娠药物治疗后，子宫横切面前壁峡部彩色多普勒血流频谱，RI：0.53

3 讨论

子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠(CPS)严格来说它也是一种异位妊娠[2]。其不同于宫颈妊娠也不同于其它部位的异位妊娠，在临床表现、诊断和治疗上均具有一定的特征性。如果未及时诊断或错误处理，早期可发生严重出血。若妊娠延续到中晚期可发生子宫破裂危及母儿生命，因此早期发现、妥善及时处理可改善预后[2]。对于我们收集的9例子宫瘢痕部早期妊娠病例中6例早期诊断及时干预，5例药物保守治疗成功和1例保守性手术成功，减少了子宫大出血的发生，保留了子宫；另3例在术前均未及时诊断，导致在人工流产和药物流产过程中发生大出血时，切除了子宫。

长期以来，由于对剖宫产瘢痕部妊娠认识不足，常误诊为流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%[3]。本组9例患者中有2例在外院术前误诊为流产；提高警惕加强对该疾病的高危因素的认识较重要。我们的体会是：⑴凡有剖宫产史的早期妊娠者就诊时，无论是妇产科医师或超声诊断医师都应注意本次妊娠的着床部位；⑵凡是有剖宫产史再次怀孕行人流或药流前，一定要行经阴道超声进行筛查，明确妊娠囊着床的部位，与子宫瘢痕的关系；⑶如患者有剖宫产史，合并前置胎盘时，应仔细检查切口部有无胎盘植入。

超声检查是目前最常用的检查方法，其诊断准确率高达84.6%[4]。本资料中9例患者均经过超声检查确诊。超声表现如下：(1)子宫增大，但无宫腔妊娠征象，宫腔上1/2空虚；(2)无宫颈管内妊娠征象；(3)子宫峡部瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，凸向子宫前壁，妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁，峡部增大，此处子宫肌层较薄，彩色多普勒显示此处血流丰富，大多数表现为典型滋养层血流频谱特征，PW检测为低流速低搏动型频谱，RI为0.45±0.05[5]。或已形成胎盘者可见血流信号来自子宫峡部瘢痕部位肌层，甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号，妊娠囊内偶可见胚芽及心管搏动。笔者根据孕龄及病灶大小选择经阴道或经腹部超声检查方式，有时两者联合应用，阴道超声检查分辨率高，可显示瘢痕的部位及病灶的细微情况，特别是对于早孕患者的观察，可在剖宫产子宫瘢痕妊娠早期作出诊断，从而极大降低母亲并发症的发生。

剖宫产术后瘢痕部妊娠应注意与宫颈妊娠、难免流产、过期流产和妊娠滋养细胞肿瘤鉴别。

宫颈妊娠表现为子宫颈膨大呈桶状，与宫体相连呈葫芦状，宫体及峡部不大，阴道超声提示孕囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。难免流产表现为孕囊位于子宫峡部，孕囊常皱缩、变形，胎心搏动往往消失，宫颈管及内口多已开放，孕囊周围无明显血供。

剖宫产术后瘢痕部位妊娠至今病因不明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

发病机制可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。

瘢痕处妊娠，妊娠物生长方向可分为两种，一种向宫腔或宫颈管内发育的内向型有可能继续妊娠，个别形成前置胎盘，甚至达到足月；另一种为滋养细胞从瘢痕处向肌层侵润，形成肌层内妊娠，由于绒毛的植入生长可穿透子肌层，在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，而且子宫下段缺乏肌纤维，加上手术瘢痕收缩功能较差，一旦此处发生妊娠，人工流产术时不能有效的止血，甚至危及生命，因此剖宫产后瘢痕部位妊娠早期诊断和正确处理显得尤为重要。

测血β-hCG对诊断该病及判断治疗效果和选择治疗方法有参考意义，本研究中9例患者血β-hCG均不同程度升高，1例最高值达25230 IU/L，从9例患者的治疗过程中可以看出β-hCG值低者保守成功率高，过高者保守治疗成功率低，目前有学者提出血β-hCG 71500 IU/L时可选择腹腔镜或开腹局部切除妊娠胎块，是一种安全有效的方法，尤其是β-hCG过高者[6]。

综上所述，彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕部妊娠的诊断及鉴别诊断具有重要价值，经阴道彩色多普勒超声能对于子宫瘢痕部妊娠的二维及彩色多普勒的观察更具优势，并能显示子宫峡部肌层被绒毛侵入的情况。早期诊断和及时治疗能减少或避免大出血的发生，并可有效监测疗效，为临床诊断瘢痕妊娠和选择恰当的治疗方案提供可靠的依据。

[1] 鲁红主编.妇科超声检查[M].北京:人民军医出版社.2010.120-123.

[2] 戴仲英.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):339-345.

[3] Maymon R,HalperinR,Mendlovic S,et al.Ectopic pregriancies in Caesarean section scars:the 8 year expexrience of one medical centre[J].Hum Reprod,2004,19(2):278-284.

[4] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic Pr egnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[5] 邢开宇,于惠萍,袁野,等.剖宫产术后瘢痕处妊娠的彩色多普勒超声[J].中国医学计算机成像杂志,2009,15.(1):73-75.

[6] 高桂芹,林婉君.剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J].国际妇产科学杂志,2008,35(1):15-18.