强化谷氨酰胺的肠外营养支持在肝癌肝切除术后的临床研究

田银生，李毅，周涛

（遂宁市中心医院肝胆外科，四川 遂宁 629000）

随着外科技术的进步和医疗水平的提高，肝癌外科术后并发症的发生已较以往大为减少，但术后感染并发症在部分肝脏外科患者仍可高达30%，其中术后患者免疫功能和肠功能受损，肠内致病菌大量繁殖和细菌移位是主要原因之一。谷氨酰胺（glutamine，Gln）作为体内含量最丰富的游离氨基酸，是肠道和免疫细胞的主要能量来源，以往的研究支持Gln具有术后炎症控制和免疫调节的作用。本研究旨在探讨应用强化Gln的肠外营养支持在改善肝癌肝切除术后患者临床中的作用，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2007年1月－2010年1月期间入住我院接受肝癌肝切除手术的患者42例，其中男30例，女12例，年龄20～75岁。所有患者术前肝功能Child分级A或B级，排除严重贫血、低蛋白血症、严重感染、免疫功能低下、重要脏器功能不全、合并代谢性疾病者。将42例患者分为对照组和研究组，每组21例。两组基线水平一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 营养支持方法

两组均于术后第1d开始接受等氮等能量的肠外营养（PN），研究组在肠外营养液中添加丙氨酸－谷氨酰胺双肽，非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳剂提供，每日摄入量为104.6kJ／kg，糖脂比为6∶4。每日氮入量为0.25g／kg，其中对照组氮源为复方氨基酸注射液；研究组氮源4／5由复方氨基酸注射液提供，1／5由谷氨酰胺提供。

1.2.2 检测指标

观察并记录治疗期间的感染并发症和不良反应事件，治疗前后进行APACHEⅡ评分。术前3d和术后第8d抽取患者静脉血，检测免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线比较

两组基线情况一致，具有可比性（见表1）。

2.2 免疫指标和炎症指标比较

术后第8d研究组IgG水平明显高于对照组，而APACHEⅡ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

2.3 感染并发症

研究组发生肺部感染1例，对照组发生感染5例（1例腹腔感染、1例尿路感染、1例切口感染、2例肺部感染），但两组间比较感染并发症的发生率差异未达到统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者基线特征（mean±sd）

表2 两组患者治疗前后免疫指标变化的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后免疫指标变化的比较（±s）

注：与对照组比较，①P＜0.05

指标 对照组（n＝21）术前3d 术后8d研究组（n＝21）术前3d 术后8d IgG（g／L） 10.0±3.1 11.8±2.4 10.3±2.7 13.9±2.5①IgM（g／L） 1.8±0.3 1.8±1.0 1.7±0.5 2.1±0.6 IgA（mg／L） 2.1±1.8 2.3±1.7 2.2±1.4 2.5±1.6 APACHEⅡ评分 4.5±1.4 6.2±1.2 4.3±1.5 4.6±1.7①

3 讨论

在机体的正常代谢中，Gln不仅是蛋白质、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者，还参与体内酸碱平衡的调节，同时也是所有快速增生细胞必需的能源物质。动物实验和临床研究均已证实，肿瘤细胞是Gln的主要消耗者，它与宿主竞争血液中的游离Gln并引起高分解代谢，导致Gln的严重缺乏，因此对肝癌患者而言，Gln是一种条件必需氨基酸。肝脏是合成和消耗Gln的器官，它借此维持Gln的动态平衡，并调节肝脏与其它氨基酸间的转换。Gln作为促进肝脏合成抗氧化物还原性谷胱甘肽（GSH）中谷氨酸的主要来源［1］，一旦缺乏将进一步加重肝功能损伤。肝脏手术患者常有消化吸收功能障碍及摄入不足，加之术后禁食，通过消化道吸收Gln大大减少；又由于术后应激，体内糖皮质激素动员，促进肌肉蛋白分解和肝脏合成Gln释放入血，满足肠黏膜、肾脏、淋巴巨噬细胞、伤口组织修复的成纤维细胞将Gln作为能量底物大量消耗的需要。因此在自身合成减少、吸收不足的共同影响下，最终出现Gln的过度消耗，且这种消耗不受普通营养支持的影响。Gln缺乏导致肠黏膜屏障损害、细菌移位、蛋白质代谢紊乱等一系列不良事件，阻碍术后康复甚至加重机体损伤［2］。在荷瘤鼠实验中添加Gln的TPN比单纯的TPN更能促进肌肉蛋白合成，而又不增加肿瘤重量及蛋白质和DNA的合成。临床实践也证明，肠外途径提供Gln双肽可以有效提高机体抗感染能力和免疫水平，因此Gln在外科患者尤其是重症患者的康复治疗中能起到有益的作用。

丙氨酰－谷氨酰胺双肽可在体内分解为Gln和丙氨酸的特性使经由肠外营养输液补充Gln成为可能，可以作为肠外营养的一个组成部分，用于术后处于分解代谢状况的患者。本研究显示，两组肝癌手术患者术后免疫功能指标存在差异，其中研究组外周血的血清IgG水平在术后第8d明显高于对照组，APACHEⅡ评分明显低于对照组，表明给予Gln能增强肝癌患者术后免疫功能，改善免疫指标和减轻术后炎症反应。本研究还观察到研究组的术后感染并发症发生率较对照组低，但差异未达到统计学意义，这可能与观察时间较短或样本量较小有关，两组间差异的趋势仍提示了Gln降低感染并发症发生的可能。在研究期间也未出现与Gln应用相关的不良反应，显示该药物应用于肠外营养是安全的。我们期待更大规模的临床研究，如对Gln的应用时机、可能存在的和其它营养素的相互影响以及对重症患者预后的影响等进行探讨。

［1］Sacks GS， Genton L， Kudsk KA. Controversy of immunonutrition for surgical critical－illness patients［J］.Curr Opin Crit Care，2003，9（4）：300－305.

［2］郑亚民，张明鸣，罗婷，等.谷氨酰胺在消化外科中的临床应用［J］.华西医学，2004，19（2）：325－326.