41例发生漏误诊的骨科医疗事故案例分析

江扬，周琳，许苹，梁庆宇，吴宏

（1.第二军医大学研究生管理大队，200433；2.解放军第210医院，116021；3.第二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室，200433；4.上海市卫生局卫生监督所，200031；5.上海市卫生局科教处，200040）

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故［1］。骨科是医疗事故高发科室，漏诊误诊是造成骨科医疗事故的重要原因，询问病史不仔细、体格检查不系统、必要的辅助检查有遗漏、对医技科室报告的过度依赖、未及时请示上级医师或专科会诊，都有可能造成事故的发生［2］。

1 资料和方法

1.1 资料来源

回顾性分析某市卫生局卫生监督所存档的1999－2009年骨科医疗事故报告书中存在漏误诊的骨科医疗事故41例，其占所有166例骨科医疗事故的24.7%。

1.2 方法

医疗事故案件资料医疗事故报告书主要为分类变量资料，且其来源总体情况又难以全面掌握，因此只能运用描述性分析方法，从序列分布变化和成分构成方面进行统计分析。所得数据在Excel下建立数据库，分别计算被鉴定为医疗事故的等级和责任程度、医疗事故在各级医院的分布、医疗事故的责任人职称分布、致伤原因、漏误诊损伤部位分布和医疗事故中患者的基本情况。用根本原因分析［3］（Root Cause Analysis，RCA）方法进行深入的原因分析及对策研究（见图1）。

图1 RCA实施流程图

2 结果与分析

2.1 医疗事故等级和责任程度

从表1可以看出，定性为三级、四级医疗事故的各20例，两者在41例医疗事故中占97.6%；不存在一级医疗事故，而二级医疗事故只有1例，占2.4%，显示骨科医疗事故中漏诊误诊发生比例高、等级低，符合骨科医疗事故致死率低、致残率高的临床特点。此外，事故责任中次要责任最多，有22例，占53.7%；其次为主要责任，有11例，占26.8%，反映出医疗事故主要由医生的医疗过失导致。

表1 医疗事故等级和责任程度

2.2 医疗事故在各级医院的分布

41例医疗事故涉及的医院等级如下：三级医院14例，占34.1%；二级医院27例，占65.9%；一级医院0例。二级和三级医院发生了全部的医疗事故，其中二级医院发生大部分的医疗事故，三级医院发生了唯一的二级医疗事故（见表2）。

表2 医疗事故在各级医院的分布

2.3 医疗事故的责任人职称分布

从表3看，41例医疗事故报告书中的责任人主要为主治医师和副主任医师，二者都为16例，占全部案例的78.0%；住院医师为责任人的占19.5%；主任医师占2.5%。这主要是因为主治医师和副主任医师大多为骨科手术的主刀医师，承担了临床主要诊疗任务，而住院医师很少能独立操刀。

表3 医疗事故的责任人职称分布

2.4 致伤原因及漏误诊损伤部位分布

患者致伤原因：车祸伤是发生漏误诊最多的致伤原因，占31.7%（见表4）。漏误诊损伤部位：32例为四肢骨骨折、脱位及神经损伤和软组织损伤的漏误诊，占78.0%；单部位中以股骨发生漏误诊的例数最多，为9例，占22.0%（见表5）。

2.5 医疗事故中患者的基本情况

41例事故中，男性患者33例，占80.5%；女性患者8例，占19.5%，男性要明显多于女性。患者的年龄结构方面，50－59岁患者最多，占29.3%，其次为40－49岁，占17.1%（见图2）。

表4 致伤原因

表5 漏误诊损伤部位分布

图2 医疗事故中患者的基本情况

3 讨论与建议

3.1 漏误诊的原因分析

3.1.1 患者因素

①高能量损伤。因致伤暴力大，常造成多发伤，一处或多处骨折明显，而容易导致某处不明显骨折的漏诊。在41例事故中，致伤原因为车祸伤的高能量损伤更易发生骨折、脱位，神经损伤，软组织损伤的漏误诊。②同一解剖单元的多处骨折。如案例中存在股骨干骨折合并股骨颈骨折，股骨骨折的疼痛和畸形症状掩盖了髋部骨折的症状和体征，易发生漏诊。③脊柱骨折合并截瘫。就诊时患者家属和医师注意力往往只集中在造成截瘫的骨折部位，忽视了其他不易觉察到的骨折损伤［4］。

3.1.2 医师因素

①医师自身粗心大意，没有按照常规的骨科视触动量来查体、询问病史。当多发伤发生时，患者不易清楚主诉每一损伤部位，医师往往只重视患者主诉明显的外伤部位，注意力集中于显而易见的损伤，忽视系统全面的物理体检，因而使一些症状较轻、体征不明显的骨折、损伤被漏诊。②治疗过程中未及时修正诊断。在多数情况下治疗的开始并不表示诊断的结束，相反开始意味着诊断正在被验证，正在被继续探索修正和补充。③对某些损伤的认识不足。例如腕部外伤漏诊月骨周围脱位及月骨脱位病例［4］。

3.1.3 影像学检查因素

①未按常规进行x片检查。常规x线检查应包括正、侧位和邻近的关节，特别是多发性股骨骨折患者更应该全面检查股骨干骨折是否合并同侧股骨颈骨折。②常规x线片难以明确诊断。如胫骨平台骨折是一种复杂的关节内骨折，其诊断治疗原则通常以x线平片为依据，但由于局部解剖复杂，X线平片常不能准确、立体、全面地显示骨折类型及移位情况［5］。③骨折处多块骨重叠致骨折不易识别。如腕骨大多不规则并相互关节，在不同X线位置均有重叠，这给诊断带来了一定困难。

3.2 预防措施及建议

3.2.1 严格按照医疗常规进行体格检查

41例医疗事故中有28例是因为医师的粗心造成的，医师没有按常规的骨科视触动量来查体、询问病史等是造成事故的重要原因。这提示只要医师严格遵守诊查常规，认真询问外伤史、查体、阅读X片，依靠目前的检查手段，多数骨科的漏误诊是可以避免的。笔者建议：在合适的情况下，对骨科骨折外伤患者施行“两次检查法”，即首先判断并处理致命损伤，然后再进行全身系统的检查，以求发现所有的损伤［6］。

3.2.2 认真阅读X线片

仔细查体是减少漏诊的关键，认真准确的读片更是每个骨科医师必备的素养。通过对案例的分析，6例医疗事故是由于放射科医师读片不准确而临床医师自己没有读片导致的。为此，医师应当科学认真地进行影像学分析，落实读片制度。在X线片阅读中要按照顺序，兼顾到骨和组织、中间和四周，还要将X线片置于不同距离进行观察，对放射科报告可以作为参考，但是诊断一定要结合患者临床的病史以及体征开展分析［6］。

3.2.3 提高医师素养，合理应用先进的诊查手段

骨科的专业性强，亚学科分支较多，目前仅少数医院进行了详细的亚专业分科或分组，而大多数医院的骨科医师需兼顾各亚专业的工作，这大大增加了对骨科医师临床技能的要求。所以，骨科医师必须经过专科系统培训和临床实践，在自身的业务技能方面不能有丝毫的松懈。另一方面，由于创伤骨科病人大多先在急诊室就诊，急诊医师的诊断就显得非常重要，所以急诊骨科的医师，必须要由经验丰富、技术可靠的医师担当。在检查方面，对怀疑有骨折、韧带损伤的部位，如常规X线片、查体等不能显示，则需采用CT、MRI或骨扫描等其它先进的诊查方法，以发现一些常规手段难以发现的损伤。

3.2.4 关注事故高发层面

从结果可以看出，二级医疗机构发生漏误诊骨科医疗事故的概率高于其他等级医疗机构，同时二级医疗机构发生医疗事故的严重程度也高于其他级别的医疗机构；主治医师和副主任医师承担了绝大部分的事故责任；车祸伤、外伤、跌倒伤是三大最主要的致伤原因；漏误诊的部位以中股骨骨折发生的漏误诊事故最多；患者在50－59年龄段的医疗事故案例最多。为此，医疗卫生监管部门应加强对二级医院的监管力度，医院自身也要重视对骨科主治和副主任医师的技能培训和进修学习。同时，医院在收治病患时应对车祸伤、外伤、跌倒伤的骨科患者重点关注，诊疗要更加仔细，加强护理，以避免医疗事故的发生。

［1］孔繁增，白日荣，崔志强，等.254例医疗纠纷鉴定结果分析［J］.中国医院管理，2011，31（2）：17－18.

［2］杨波，杨兰馥，董迎新.上海市65例骨科医疗事故分析［J］.中国医院管理报，2005，25（8）：39－41.

［3］连斌，郭雯琼，杨志平，等.医疗风险管理方法的现状及思考［J］.现代预防医学，2007，34（2）：389－394.

［4］胡广.刨伤骨科诊治失误对策［M］.北京：人民生出版社，2002：270－271.

［5］黄安林.CT扫描并三维重建在创伤骨科中的应用［J］.中国实用医药，2009，4（1）：112－113.

［6］仲晓建.对急诊骨科漏诊的分析和应对［J］.求医问药：下半月刊，2012，10（1）：170－170.