OSAHS患者超声雾化表面麻醉下经鼻与慢诱导经鼻气管插管效果的比较

范滢萍 范丰勤

对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的治疗，目前多采用在全身麻醉下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP），但患者常伴有肥胖、颈粗短、舌根过大、咽腔狭窄和小下颌等，因此在气道管理方面难度较大。本院近来实施100例UPPP手术，麻醉及麻醉处理取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAI～II级，2011年5月-2012年5月择期行悬雍垂腭咽成型术的OSAHS患者100例，年龄36～56岁，男，体重82～110 kg，肝、肾功能无明显异常，无贫血等血液系统疾病，张口度大于2.5 cm，Mallampatis分级[1]（患者取直立坐位，头居中，用力张口和伸舌。可见咽腭弓、软腭和悬雍垂为I级；可见咽腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖为II级；仅见软腭为Ⅲ级；未见软腭为Ⅳ级）Ⅲ或Ⅳ级。患者均签署知情同意书。随机分为A组和B组，各50例。A组采用超声雾化表面麻醉下慢诱导经鼻气管插管，B组采用慢诱导经鼻气管插管。

1.2 超声雾化表面麻醉方法 南通产KCW-4L型超声波多功能雾化仪，常温中等强度雾化剂量。嘱患者口含连雾化泵的喷雾口，深吸雾化气后由鼻孔排出，充分麻醉鼻黏膜，同时鼓励患者作连续深吸气-呼气动作，使麻醉药物能在气道内充分弥散，如此反复吸入20～30 min。药物配制：2%利多卡因18 ml加硫酸阿托品0.5 mg。

1.3 麻醉方法 所有重度OSAHS患者术前均无创正压通气治疗4 d。患者术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入手术室后开放上肢静脉，输注复方氯化钠注射液10 ml/（kg·h）。常规监测HR、BP、SpO2。在局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管，连接多功能监测仪连续监测平均动脉压（MAP）和心率（HR），稳定5 min后，连续记录3次，取平均值为基础值，并用Ⅲ导联Holtor记录盒连续记录心电图。

1.4 麻醉诱导 A组采用超声雾化表面麻醉的同时，静脉推注右美托嘧啶0.5μg/kg。当患者感到吞咽困难，咽后壁麻木时，面罩吸纯氧10 min，流量3 L/min，辅助静脉注射瑞芬太尼，使瑞芬太尼的浓度缓慢而又持续的上升，若出现呼吸减慢则将瑞芬太尼的速度减慢，总量控制在150μg以内。当患者处于呼之能合作浅睡状态，经鼻明视完成气管插管。B组采用1%利多卡因和3%的麻黄素鼻黏膜表面麻醉，环甲膜穿刺后气管内注入2%的利多卡因2 ml，静脉注射咪唑安定1.5～2 mg及芬太尼1μg/kg，5 min后经鼻气管插管。两组均在插管后静脉注射维库溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。术中行机械通气，调节通气参数，维持PETCO235～40 mm Hg。麻醉维持：采用TCI双通道靶控输注系统，靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度3.0μg/ml，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度3.0～4.0μg/m l，间断静脉注射维库溴铵0.5 mg/kg。导管选用ID 6.5-7.0加强型导管，全部选择经右鼻孔入路，左鼻孔以3 L/min浓度吸氧，监测BP、SpO2、HR的变化。手术后询问患者的舒适度，以VAS评分记录。

1.5 观察指标 于诱导后即刻和插管后MAP和HR；记录气管插管时间和记录记录气管插管期间心动过速（HR≥100次/分）、高血压（MAP较基础值升高30 mm Hg以上）及心肌缺血（ST段呈水平或下斜型下降≥0.1 mV，持续1 min以上，缺血发作的间隔时间至少为1 min，在此期间ST段恢复到基线[2]），雾化前（T0）、雾化后（T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、的 BP、MAP、HR。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。计数资料比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的病情、性别、年龄、体重等差异无统计学意义。全部患者均顺利完成插管，无发生呼吸抑制及进入睡眠状态，SpO2能维持96%以上。A组VAS评分2～4分，评分3分，无发生呛咳，插管完毕后能与麻醉者交流及给出VAS评分，B组患者插管时血压升高，心率增快，VAS计分5～7分，平均6分，10例发生呛咳，12例需立即给予丙泊酚和肌松，需术后咨询VAS评分，见表1。

表1 两组血压、心率的变化和VAS评分（±s）

表1 两组血压、心率的变化和VAS评分（±s）

*与组内T0时比较，P<0.05；△与B组同期比较，P<0.05

两组气管插管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与B组比较，A组心动过速、高血压及心肌缺血发生率低，耳鼻喉科医师满意率升高（P<0.05），见表2。

表2 两组气管插管时间、心动过速、高血压及心肌缺血的发生率及耳鼻喉科医师满意率的比较

3 讨论

由于OSAHS患者是气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留，患者长期处于缺氧、低氧的极限边缘。这类患者尤其应重视术前访视，充分估计病情和气道困难程度。对于OSAHS患者术前宜采用无创正压通气治疗，纠正低氧血症，改善重要脏器供氧，提高麻醉的安全性，对于有合并症的患者术前应于控制和纠正。由于这类患者全麻下插管失败的发生率高且继发的面罩通气困难有危及生命的危险，所有OSAHS患者均主张采用保留自主呼吸的清醒气管插管方法，以保证插管不成功时，患者仍能维持足够的氧气供应。麻醉方法多以表面麻醉为主，镇痛效果不确切，导管进入鼻腔经过鼻甲时疼痛最剧烈，进入气管后呛咳发生率高，患者感觉痛苦和恐惧。超声雾化表麻是将利多卡因变成超声微粒，经患者自主呼吸均匀分布在咽喉气管黏膜表面产生局麻作用，具有充分的表麻效果。A组患者插管成功率为100%，患者安静配合，无发生呼吸抑制及进入睡眠状态，SpO2能维持96%以上，无发生呛咳，声门反射呈抑制或不活跃状态，生理反应轻或无反应。药物雾化吸入能增强对会厌附近敏感区域的阻滞作用，从而阻断喉镜和气管插管的应激所引起的神经冲动的心源性传导，减少儿茶酚胺的释放，使交感神经处于保护性抑制状态。阿托品雾化吸入后可减少气管内分泌物，且血药浓度低，对心血管患者不会造成太大影响。2%利多卡因平均雾化13～18 ml，血药浓度峰值出现在雾化后10 min，平均峰值浓度（2.33±0.13）μg/ml低于中毒浓度（5μg/m l）。雾化后15～20 min行气管插管血药浓度均值（1.99±1.61）μg/ml有利于心血管稳定。清醒镇静可有效缓解患者紧张恐惧的心理，减轻疼痛，抑制机体应激反应[3]。右美托咪定是有效的α2-肾上腺素能受体激动药，其作用于脊髓和脑干蓝斑核的α2受体，抑制神经元放电，产生镇静镇痛作用，从而达到稳定血流动力学的目的[4]。右美托咪定对α2受体的亲和力是可乐定8倍，其镇静作用更强，且在镇静过程中无呼吸抑制。本研究先给予负荷剂量0.5μg/kg，结果显示右美托嘧定能维持患者血压和心率稳定，不产生明显的呼吸抑制作用。瑞芬太尼是新型μ受体激动剂，起效快，作用持续时间短，效价强，能显著减轻气管插管时的心血管反应。不同剂量的瑞芬太尼与丙泊酚配伍用于气管插管时以1～1.5μg/kg的瑞芬太尼为最佳[5]。A组患者以0.1μg/（kg·ml）恒定速度推注瑞芬太尼，使瑞芬太尼的浓度缓慢而又持续的上升。A组血流动力学更稳定，与B组比较有显著差异。整个过程中患者均保持清醒且无呼吸抑制及SpO2降低。VAS评分与B组比较，也有显著性差异。所需插管时间两组无差异。术后让患者自然清醒，不用催醒剂，给予镇痛镇静，带气管插管回重症监护室，患者的呼吸道安全可以得到保证。

综上所述，超声雾化表面麻醉下清醒镇静经鼻气管插管用于OSAHS患者的手术麻醉是安全的。不仅有效果好，插管过程安全，血流动力学稳定等特点，也可避免气道损伤，対术者操作影响小，是该类患者较适宜的气管插管方法。

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