我国按病种收付费中临床路径实施现状分析

冯帅，史录文（1.北京大学药学院，北京100191；2.北京大学医药管理国际研究中心，北京100191）

2004年，卫生部在部分省（区、市）开展按病种收费管理试点工作。此后，国务院及国家发展改革委员会（简称“发改委”）多次发文强调“价格主管部门和卫生行政部门要积极研究探索医疗服务付费方式的改革，有条件的地区可试行常见病按病种付费等新的付费方式”[1]。而临床路径（Clinical pathway）作为按病种收付费试点工作中的一项重要配套措施，是针对某一疾病建立的一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一种规范医疗行为、控制医疗费用增长的新兴的临床诊疗规范化管理方式，同时它还是价格部门制定病种价格的重要依据。本文拟通过对我国部分地区按病种收付费试点中临床路径的实施现状进行调查分析，整体上了解我国临床路径工作的操作模式、试点经验及存在的问题，为进一步推行相关政策提供参考。

1 研究方法

以“临床路径”、“病种”等为关键词，通过谷歌、中国知网、政府网站等搜集相关信息进行文献研究。拟定调查问卷和访谈提纲，组织16个省级物价部门相关负责人进行座谈研讨，确定调查问卷、访谈提纲和重点调查对象。重点调查访谈了重庆、广西、河北、黑龙江、河南、吉林、江苏、山东、天津9个地区的物价部门，由省级物价部门提交本地区临床路径等按病种收付费有关资料。实地考察了河南、江苏2家试点工作开展较好的医院，分别对医院领导、职能部门、医师等进行深度访谈。

2 结果与分析

根据文献调研、问卷调查、深度访谈和实地考察的全部信息资料，截至2009年底，我国按病种收付费试点工作中临床路径的实施现状可以概括为以下几方面。

2.1 基本情况

大多数调研地区尚未形成统一、规范的病种临床路径。卫生部及省级卫生主管部门制定的临床路径主要作为各医疗机构制定具体临床路径的指导和参考，因此侧重于对流程的规划，未对具体使用的药品及耗材的品规进行限定。医疗机构制定并使用的临床路径是结合自身实际情况设计的，综合考虑了技术、成本等诸多因素，一般对具体使用的药品及耗材品规有所限定。

部分省（区、市）制定的临床路径主要针对单纯性无并发症的外科手术病种，缺乏对内科疾病、慢性疾病及含有并发症、合并症的手术病种的路径研究，覆盖面较为狭窄。多数地区在执行中并未要求医疗机构严格执行临床路径，也未设置临床路径执行情况的审查及监督机构，未形成规范的管理制度。

2.2 各地实施特点

河南省卫生厅制定了100个病种的省级临床诊疗路径。它是由卫生厅、发改委、劳动保障厅组织有关专家对试点医疗机构草拟的临床诊疗路径进行广泛深入的讨论研究得出的。每一病种的临床路径均由“临床路径指南”、“临床诊疗常规”和“医患协议书”3个内容组成。“临床路径指南”对患者每天住院的诊疗流程进行了具体的安排与规划，包括临床评估、处置与手术、检查、使用的药品、营养、排泄、活动、医疗卫教、护理、变异等部分。用药方面，路径对使用的药品按通用名（如复方氨基比林、10%葡萄糖注射液）或药品类别（如第3代头孢菌素、水溶性维生素）进行了指导性限定，并对不同病况的护理级别进行了说明。“临床诊疗常规”由“概述”、“入院标准”、“退出标准”、“诊疗常规”、“出院标准”和“质量标准”6部分内容组成。河南版的“临床路径指南”并没有对诊疗过程使用的药品、耗材等品规进行具体规定，各医疗机构结合自身特点和用药情况可灵活选择具体药品。

江苏省卫生部门组织专家制定了26个病种的临床路径。这些路径主要作为价格部门制定价格的依据和医疗机构制定临床路径的参考，并不作为硬性规范要求所有试点医疗机构按该路径实施诊疗。但是，江苏省卫生厅要求各试点医院要组织有关专家根据当前比较成熟的诊疗技术规范和指南及卫生部和省卫生厅已出台的规范性文件等，科学编制该病种最基本的规范化诊疗方案（临床路径）。方案要细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节等，同时要编制该病种的临床护理路径。实际上，各医疗机构开展的病种、路径、价格也各有特色，不尽相同。

天津市卫生局组织专家为不同级别医疗机构制定了相应的顺产分娩的临床路径。路径对顺产分娩的诊疗过程及用药进行了详细规定，要求所有医疗机构按规定路径开展。广西、山东、黑龙江、重庆、吉林等地未制定省级标准临床路径。部分地区临床路径制定情况见表1。

2.3 主要成效

综合调研地区的情况，医疗机构实行临床路径的主要成效有3个方面：（1）临床路径在一定程度上实现了诊疗的标准化、流程化，杜绝了医师处方检查的随意性，使患者平均诊疗成本、百元药占比等指标有所下降，降低了患者的医疗负担，提高了医疗服务的可获得性；（2）临床路径为病种价格制定提供了参考和依据，某病种的价格可通过临床路径确定的流程和项目，按项目累加法进行测算，这是最简单的利用现行医疗项目价格计算疾病治疗价格的方法；（3）临床路径的实施加强了医疗机构的流程化意识，为推动按诊断相关疾病分组（DRGs）等支付方式的试点工作奠定了基础。

表1 部分地区临床路径制定情况Tab 1 Development of clinical pathway in some areas

2.4 面临的问题

调研发现，实施临床路径近5年，虽然取得了一定成绩，但是也面临一些问题，主要包括：（1）缺乏实施临床路径的相关法律与政策支持，不利于试点工作的推行及扩大；（2）实施临床路径的病种较少，试点范围有限，主要集中在外科手术病种，大量内科疾病尚未开发出相应的临床路径；（3）医院、医师、患者对开展临床路径工作的积极性不高；（4）临床路径的质量监督系统尚未形成，不利于合理评价临床路径的开展效果、维持医院间良好的竞争秩序。

3 讨论

3.1 临床路径的开展需要完善相关的法律与政策支持

临床路径包含严格的工作程序、有精确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。它融入了循证医学、管理学、运筹学等先进学科思想，使医疗服务按病种管理成为可能，它为临床诊疗提供了规范化的技术基础，为成本核算提供了标准化的模型，实现了成本量化、操作规范化和质量可评价化。然而，临床路径并不能避免罕见、例外病例的出现，这部分病例依照路径治疗可能无法达到预期效果甚至会延误病情。因此，应对临床路径进行评审，并通过制定相关法规赋予其一定的法律地位。对按照临床路径诊疗出现的罕见、例外情况，医院及医师应免除或减轻相应责任，以鼓励医疗机构和医师开展此项工作的积极性。同时，应对临床路径的研究给予必要的支持，对推行临床路径工作的医疗机构，按开展的病种数或节省的医疗费用等给予适当的经费补助，以鼓励医疗机构的临床路径管理工作。

3.2 辨证看待临床路径

国内、外一些医学专家对临床路径持反对意见，认为其破坏了医学的本质，将诊疗工作刻板化，不利于个体化治疗方案的实施。然而，在我国当前诊疗行为混乱，大处方、乱检查现象泛滥之时，临床路径无异是最有效的规范诊疗行为的方式。另外，卫生部制定的《国家标准临床诊疗规范》（临床路径依据），为各地区医疗机构尤其是不具备制定临床路径能力的中小医院提供了技术支持，将有效地提高一些医疗机构诊疗行为的科学性[2]。对于个别例外病例，应不局限于路径治疗，可及时变更方案。同时，应提高路径编制的科学性，逐渐将变异情况考虑进去。

3.3 临床路径不必成为病种价格制定的必要依据

项目累加法是许多地区制定病种价格的方法。然而，不同地区、不同级别医疗机构执行的临床路径、诊疗过程中耗用的药品、材料并不统一，人力成本也存在差别，病种成本的测算也存在一定困难[3]。目前，物价部门多以现行的医疗服务项目价格代替成本对临床路径中的医疗服务项目进行累加计算病种价格，这并不能代表病种的真实成本。物价部门完全可以通过其他方式（如成本分摊法、标准历史费用法等）确定病种价格，不应使按病种收付费受制于临床路径的研发情况。

[1]国家发展改革委、卫生部.关于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知[Z].发改价格2190号，2004.

[2]卫生部.临床路径应用指南[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/doc4905.doc.2010.

[3]关 华，黄颖烽，王劭晟，等.临床路径设计与单病种费用实施的应用与研究[J].现代医院，2007，7（9）：108.