开展专项整治活动对我院门诊抗菌药物应用的影响调查与分析

朱灿阳（海南省人民医院药学部，海口 570103）

抗菌药物具有杀菌或抑菌活性，可治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病，是临床应用广泛、品种繁多的一类药。目前细菌耐药问题十分严重，在亚洲，大量的耐药菌株如耐青霉素、红霉素肺炎链球菌，耐氨苄西林流感嗜血杆菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯杆菌，新德里金属β-内酰胺酶1（简称NDM-1）“超级细菌”，多重耐药霍乱及伤寒沙门氏菌，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和耐咪唑药光滑念珠菌，一些多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌和医院获得性耐甲氧西林肺炎链球菌（MRSA）广泛散布在医院各场所；同时，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶产生的克雷伯肺炎菌株也广泛分布在我国[1]，引起了世界卫生组织（WHO）和卫生部的高度重视。本文就我院开展抗菌药物应用专项整治前、后门诊成人患者抗菌药物处方进行统计分析，以了解我院门诊抗菌药物的应用情况，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

从我院2010年4－9月（整治前）和2011年4－9月（整治后）门诊处方中，随机抽取每日成人普通处方100张，各18300张，作为我院开展抗菌药专项整治前、后的处方样本。利用收集的处方，每张逐一审查，以《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）、《新编药物学》（第16版）等为依据，建立Excel软件数据库对抽取的处方进行分类、统计、分析。

2 结果

抗菌药物处方统计见表1；各类抗菌药物应用情况统计见表2；第3代头孢菌素应用情况统计见表3。

表1 抗菌药物处方统计Tab 1 Statistics of the prescription about antibacterials

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物应用情况

根据专项整治活动方案，卫生部要求将门诊患者抗菌药物处方比例控制在20%以内，住院患者抗菌药物应用率控制在60%以内。为了严格执行该方案，我院组织全体员工认真学习，并与各临床科室负责人签署责任书。从表1可以看出，我院门诊成人处方抗菌药物应用率从整治前的39.90%降至19.98%，得到了明显改善，达到了卫生部规定的要求。

表2 抗菌药物应用情况统计Tab 2 Utilization of different antibacterials

表3 第3代头孢菌素应用情况统计Tab 3 Utilization of the third generation cephalosporin

注射用抗菌药物处方占抗菌药物处方比例从整治前的41.03%降至整治后的34.71%。注射给药虽具有快速到达有效血药浓度、效果明显等优点，但应用不便、成本较高、安全性低，多适用于感染较严重的患者，在病情较轻的情况下应口服给药[2]。此项变化反映了我院医师遵循《指导原则》中“先口服，后静脉”的用药原则。

抗菌药物单一用药比例从整治前的61.09%上升至72.84%，二联用药比例从37.00%降至26.20%，三联用药比例从1.90%降至0.96%。联合用药会增加不良反应发生率，促使耐药细菌迅猛增长。门诊抗菌药物的应用应以单药为主；严重感染或混合感染宜联用2种，不宜超过3种。我院对应用抗菌药物的合理性、适应性连续2次被检查不合格的医师实行训勉谈话。整治后，联合用药主要为混合感染如腹腔、妇科盆腔感染等，说明医师在考虑联合用药时已较为谨慎。

我院根据《指导原则》和“专项整治方案”的要求，制订门、急诊抗菌药物应用管理规定：门诊处方抗菌药物应用原则上不超过3 d量，需要延长应用的需注明理由或有细菌培养和药敏结果。调查发现，用量超出3 d处方从整治前的41.00%降至31.92%，显示出我院制定的规范用药行为干预措施取得了较好的效果。

3.2 各类抗菌药物应用情况

在以往的抗菌药物应用中，临床医师不太重视细菌培养和药敏结果，力求抗菌药物疗效而大量选用广谱抗菌药物，忽视了不合理应用广谱抗菌药物可能导致耐药菌产生和蔓延的严重后果[3]。有资料表明，革兰阴性杆菌产ESBLs率与第3代头孢菌素使用频度呈正相关，而ESBLs菌株增多势必导致细菌对抗菌药物耐药率升高[4]。因此，在抗感染治疗中，能用窄谱抗菌药物则不能轻易应用广谱抗菌药物。由表2可见，我院第3代头孢菌素使用频率从整治前的37.35%下降至24.97%，情况已有所改善。

喹诺酮类药使用频率从整治前的7.04%降至5.68%。“38号文件”规定，氟喹诺酮类药经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病应参照药敏结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药。尽管美国感染性疾病协会、美国胸科协会和欧洲用药指南推荐氟喹诺酮类药用于成人社区获得性肺炎，但有数据分析显示，用其经验性治疗肺炎与延迟肺结核诊治和耐氟喹诺酮结核杆菌产生有关，因此治疗时须注意提防肺结核[5]。氟喹诺酮类药多属特殊级别抗菌药物，可供门诊选择的品种相对较少，使用频率相应下降。

林可霉素类（我院仅有克林霉素）使用频率从整治前的2.36%增至6.55%。克林霉素为窄谱抗菌药物，抗菌谱为葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎球菌及厌氧菌。处方调查中发现，克林霉素主要应用于扁桃体炎、支气管炎、皮肤及软组织和厌氧菌感染等。细菌性扁桃体炎致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌等；细菌性支气管炎致病原为肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、沙门氏菌属和白喉杆菌。在选用此类药时须谨慎，除非以药敏试验结果为依据，若为经验治疗，建议选择可覆盖感染疾病致病原的药物。

第1、2代头孢菌素的应用率从整治前的17.67%上升至22.30%，青霉素类从15.84%上升至16.93%。整治后，这几类药主要用于细菌性上呼吸道感染、门诊外伤手术患者预防用药和皮肤、软组织感染等，这跟我院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训和考核有密切关系，医师在遴选药品时尽可能考虑到了以病原学诊断为基础。大环内酯类使用频率提高了4.3%，主要是该类药用于急性气管炎频率增加所致，符合《指导原则》关于急性气管炎的治疗。

3.3 第3代头孢菌素应用情况

由于第3代头孢菌素抗菌作用强、抗菌谱广而被滥用，因此我院对其进行了严格的分级分线管理。在应用中，不同感染部位的构成比也从一定程度上反映了医师对于抗菌药物规范性应用的水平。根据《指导原则》，第3代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。由表3可见，我院上呼吸道和皮肤、软组织感染的构成比由整治前的19.98%、10.45%下降至7.58%、6.87%，这是我院医师应用抗菌药物规范性提升的一个重要体现。

4 结论

根据上述结果，开展专项整治活动以来，我院医务人员经过相关学习和培训，已基本能遵循《指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》等开具抗菌药物处方，避免了抗菌药物滥用，很大程度上促进了我院门诊抗菌药物的合理应用。但是，专项整治是一项长期的任务，政府部门应继续加大监管力度，各医疗机构要强化对医师的继续教育，加强药师和医师的交流，把药物研究的新理论、新剂型信息及时传达给医师[6]。同时，医师和药师必须具有高度的责任感和使命感，只有具备严谨的工作作风，才可实现合理用药。

[1]Jean SS，Hsueh PR.High burden of antimicrobial resistance inAsia[J].Int J Antimicrob Agents，2011，37（4）：291.

[2]屠文莲，拜如霞，夏爱博，等.我院2010年1－6月门诊抗菌药物处方分析[J].中国药房，2010，21（46）：433.

[3]黄继勋，赵广玉.2006－2008年我院用抗菌药物的回顾分析[J].中国新药杂志，2010，19（15）：1380.

[4]蒋利君，韦晓谋，梁陈方.革兰阴性杆菌产ESBLs与第3代头孢菌素用药频度分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（7）：800.

[5]Chen TC，Lu PL，Lin CY，et al.Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Infect Dis，2011，15（3）：211.

[6]任素兰，李晓云.广安市3家医院2005年1月－2008年1月抗生素和非甾体类抗炎药利用分析[J].中国药房，2010，21（10）：876.