电针对幕上肿瘤切除术患者围手术期中医症状的影响＊

刘莉莉，樊永平，颉泽华，安立新，赵百孝

(1.北京积水潭医院，北京 100035;2.北京天坛医院，北京 100050;3.北京大学第一医院，北京 100034;4.北京中医药大学，北京 100029)

针药复合麻醉是中医针灸研究领域最有标志性的成果之一。大量的临床和实验研究证实，针刺辅助全身麻醉能够减少麻醉药的用量［1］，改善术后疼痛［2］，降低恶心呕吐［3］，调节免疫功能［4］。但是不同穴组对开颅手术患者恢复期中医症状的影响，在开颅手术中针刺辅助麻醉作用的穴位特异性研究少有研究报道。本研究旨在通过随机试验，观察远端穴组电针和近端穴组电针对幕上肿瘤开颅术患者恢复期中医症状的影响，分析穴位特异性对恢复期中医症状改善的不同作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本研究采用随机、对照的方法。本试验经过北京天坛医院伦理委员会批准。选择进行幕上肿瘤切除术患者120例，年龄18岁～60岁，ASA(美国麻醉医师协会)分级 I-III级。妊娠及哺乳期女性，合并严重呼吸、循环系统疾病和长期大量吸烟者，肥胖(体质量指数BMI＞30kg/m2)及急诊患者被排除本研究。对电针刺激有不适感或拒绝心理的患者排除本研究。按照计算机生成的随机数字表，将120例患者随机分为3组:单纯七氟烷吸入全麻组(A组)，远端电针+七氟烷复合全麻(B组)和近端电针+七氟烷复合全麻组(C组)，每组40例。术中失血量＞2500ml和手术时间＞8h的患者将被排除本研究，最终所选120例患者全部入组。

1.2 电针刺激

采用韩氏穴位神经刺激仪(LH202 H型，北京华卫有限公司生产)，频率2Hz/100Hz，疏密波，每3s交替1次，调整刺激强度从0mA开始逐步增加，直至增加到病人最大耐受程度为宜，无疼痛等不良反应。刺激电流的调整在麻醉诱导前进行，确定后将一直采用此刺激强度，电刺激时间为麻醉诱导开始前直至手术结束。B组患者选择开颅侧切口远端穴位，电针连接穴位为:合谷连外关，金门连太冲，足三里连丘墟，C组患者选择开颅侧切口近端穴位，电针连接为:风池透天柱连攒竹透鱼腰。A组患者在近端+远端共4组穴位贴导线，不进行刺激。

1.3 观察指标

在手术前1d和术后5d对所有患者进行中医症状学调查表的问卷调查，观察比较3个不同穴组手术前后中医症状的变化。

1.4 统计学方法

采用SAS13.0统计软件，正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间两两表较采用方差分析LSD比较;计数资料用行 ×列 χ2检验，如有部分情况不符合“理论频数T＜5的格子数不超过总格子数的1/5”的应用条件，可选用 Fisher确切概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 一般资料比较

表1显示，患者年龄、体重、男女性别构成比、肿瘤部位构成比、肿瘤性质构成比3组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 各组幕上肿瘤切除患者一般情况比较(±s)

表1 各组幕上肿瘤切除患者一般情况比较(±s)

注:经统计检验，3组患者一般情况比较均无显著性差异(P＞0.05)

吸入全麻组 远端电针组 近端电针组年龄12 6 12 39.1±10.9 42.8±10.5 40.7±12.1体重 65.5± 9.6 69.2±15.4 63.6± 9.5手 术 时 间 210.5±56.1 233.2±56.3 201.2±38.6男性/女性(例)21/19 17/23 18/22手术类型 脑膜瘤 17 11 11胶质瘤 11 23 17转移瘤和其他

2.2 颅脑手术病人围手术期一般症状体征分布规律

经过描述性统计分析，术前一般症状体征分布频次:共70个一级症状变量，107个二级变量。开颅手术前中医症状频次分布如下:术前症状共70个一级变量，107个二级变量。频次出现最多的前10个症状有心悸75%、头痛52%、心烦易躁42%、健忘42%、头胀41%、头晕38%、月经不调36%、耳鸣耳聋36%、口干舌燥32%、睡眠不佳31%，其次的10个症状是听力下降30%、抽搐23%、恶心22%、口苦22%、呕吐 21%、肢体麻木 21%、大便干结20%、肢体无力 19%、口中黏腻 18%、走路不稳17%，其中，头痛有不同部位，如前额、巅顶、两颞、后枕痛，有不同性质的头痛，如胀痛44%、刺痛38%、跳痛11%、空痛5%、昏痛4%，月经不调为女性所特有，其中闭经占13%、衍期8%、月经量少6%、前期5%、痛经4%。

经过描述性统计分析，术后一般症状体征频次分布:共49个一级症状变量，70个二级变量。出现频次最多的前10个症状是头痛61%、肢体无力51%、头晕头胀46%、纳少44%、口干38%、精神不振37%、睡眠不佳35%、大便干结33%、语言不利26%、偏瘫 26%，其中头痛性质胀痛 36%，刺痛22%，空痛7%，昏痛3%，术后与术前主症有所不同。

2.3 开颅手术前后3组主要症状比较

表2显示，手术前手术3组症状的组间比较均无显著性差异(P＞0.05);表3显示，开颅手术后，3组组间比较显示，在头痛程度、头晕头胀、吞咽困难、口苦、呃逆、纳少、尿黄、嗜睡几项症状上，3组比较有显著性差异(P＜0.05)。

2.4 将术后有统计学意义的症状进一步做频数分布及构成比分析

表4显示，开颅手术后3组组间比较显示，在头痛程度、头晕头胀、吞咽困难、口苦、呃逆、纳少、尿黄、嗜睡几项症状上，3组比较有显著性差异(P＜0.05)，进而做构成比分析结果显示，远端穴电针组对术后的症状改善最优，近端穴电针组次之，吸入全麻组症状改善最差。

3 讨论

本研究以围手术期症状为切入点，通过手术前后症状的分布频次与变化规律的观察，探讨开颅针麻不同组别对术后症状的改善情况。手术前出现的症状以心悸、头痛、心烦易躁、健忘、头胀、头晕、耳鸣耳聋、口干舌燥、睡眠不佳等多见，出现这些症状可能与颅内肿瘤导致颅内压增高［5］有关。同时患者术前心理上的紧张和焦虑也可引起心悸、心烦、睡眠不佳等;术后出现症状以头痛、肢体无力、头晕头胀、纳少、口干、精神不振、睡眠不佳、大便干结、语言不利、偏瘫多见，这与开颅手术损伤脑部经络，使阳气郁滞、气滞津停、脑络损伤、阳郁化热等机制有关，头痛、头晕头胀、口干、大便干结等症状的出现符合上述病机。术后舌脉的变化明显，以舌红、舌面少津、舌下静脉曲张、苔白厚腻或黄厚腻、脉弦滑为主要舌象脉象，提示术后气滞、血阻、津停而致生湿化热。术前症状3组间比较无差异，术后症状在头痛程度、头晕头胀、吞咽困难、口苦、呃逆、纳少、尿黄、嗜睡症状上，3组间比较提示远端穴电针组对症状的改善最为明显，近端穴次之，吸入全麻组不明显。这可能与远端穴位对身体机能的整体调整有关。

吸入麻醉在手术中的主要作用在于镇痛、镇静，但化学麻醉药物本身有其毒性作用，可以对机体产生肝毒性、肾毒性、CO毒性以及其他的毒副作用［6］。从传统医学角度分析，突如其来的手术创伤和药物麻醉等致病作用，对手术患者机体造成脏腑、气血、经络功能逆乱，术后患者可能会出现不同情况及不同程度的不适症状，而针刺辅助吸入麻醉可以减少麻醉药物的用药量，对术中生理功能干扰小，麻醉恢复时间短［7］，这可能是术后并发症少、恢复快，症状改善明显的主要原因之一。

本研究根据针灸配穴原则，采用上病下取、远端与局部相结合的原则［8］。因本组开颅手术重点针对前颅窝肿瘤，手术窗位于颞侧，属少阳、阳明、太阳经脉、经筋和皮部的分布区域，故手术以阳经为主。根据上病下取的配穴原则及治疗头痛的临床经验，开颅手术应多取腕踝关节以下尤其是足部的穴位，且手术为急性痛，故多选郄穴。对于刺激脑区出现

的呼吸、胃肠等不良反应，选取手太阴，手、足阳明经穴治之。远端选穴为合谷连外关;金门连太冲;足三里连丘墟;局部近端选穴为风池透天柱连攒竹透鱼腰。

表2 开颅手术前3组主要症状比较

表3 开颅手术后3组主要症状比较

表4 有统计学差异症状3组程度分级构成比分布(n)

从经络理论分析，合谷是手阳明大肠经的原穴、面口合谷收，是治疗头面疾病的常用穴，并与太冲合称“四关”，是止痛理气的要穴。足三里是足阳明胃经的合穴，可和胃理气，与合谷并用可治疗手术引起的胃肠道反应。外关为手少阳三焦经的络穴，又是阳维通于三焦经的交会穴，阳维脉上达头部，与脑相连，可通调脑部经络。太冲为足厥阴经的原穴，足厥阴经上达颠顶与脑相连;金门是足太阳膀胱经的郄穴，此两穴是长期开颅手术的远端针麻有效穴。丘墟是足少阳胆经的原穴，也是足少阳经筋的结聚之处，是治疗足少阳经脉、经筋病变的重要穴位，与太冲合用可调理肝胆气机，改善术后湿热的症状。风池透天柱，攒竹透鱼腰，均一针两穴，既为局部穴，又位于足太阳和足少阳经，属局部和循经配穴。从试验结果观察认为近端穴位对术中局部镇痛、镇静作用明显，而远端取穴则对术后机体的良性调整作用更为明显。

从西医学分析，鱼腰为额神经外侧支，属三叉神经感觉核，三叉神经是支配头面部的感觉神经。风池穴邻近枕大、枕小神经［9］。电刺激这些穴位具有头部镇痛作用。其镇痛机制可能是通过电针刺激经络激活中枢神经系统许多结构，抑制复杂的上行或下行疼痛信号的传递，并可使机体释放许多递质或调质，增加中枢神经系统内源性镇痛物质脑啡肽(ENK)、β-内啡肽(β-EP)和强啡肽(DYN)的释放，同时还可通过体液因素使介质发生变化经血液作用于中枢。研究表明，不同频率的电针可以激活不同的中枢部位，从而释放不同类型的阿片肽，作用于不同的阿片受体而发挥镇痛效应，低频2Hz电刺激可引起脑啡肽和内啡肽的释放 ，作用于μ受体δ受体而达到较为缓慢而迟久的镇痛;而高频100Hz电刺激时，可引起脊髓内释放大量的强啡肽，作用于 κ受体而即时镇痛［10］。本试验通过对近端和远端穴位的电刺激，激活机体的镇痛和神经-内分泌-免疫调节系统，增加中枢神经系统内源性镇痛物质的释放，显著提高痛阈，同时对术后部分中医症状的改善程度及减少术后并发症发挥积极作用。

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