呼吸支持治疗COPD并发肺性脑病的临床观察和分析

曾建明 李勤 王新 甘春燕

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD)是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。COPD患者若合并Ⅱ型呼吸衰竭出现精神障碍，如嗜睡，昏迷等症状则需考虑肺性脑病。而COPD并发肺性脑病死亡率极高。

现将我院07年12月～12年1月在呼吸内科收治的228例COPD(既往已经行肺功能检查明确诊断)并发肺性脑病的诊治体会加以分析总结，以提高临床医生对呼吸支持治疗危重支气管哮喘认识，以便早期诊断及合理治疗并提高治愈率降低死亡率并降低住院天数。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2007年11月至2012年1月期间德阳市人民医院呼吸内科住院的COPD并发肺性脑病患者228例，其中男178例，女50，男女之比为3.56:1。平均年龄为(68.46±4.72)岁。呼吸支持治疗(气管插管并予有创呼吸机治疗)的同时给予抗生素、糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗的作为治疗组175例，非呼吸支持治疗仅给予抗生素、糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗作为非治疗组为53例。

1.2 临床表现 慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难喘息等症状加重，出现精神障碍，如嗜睡，昏迷等症状。体征:呼吸浅快，严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱;肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移;两肺呼吸音减低，可闻干性啰音和(或)湿性啰音。肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，提示为不能完全可逆的气流受限。本组的228例患者均既往有肺功能支持符合COPD的诊断，伴有Ⅱ型呼吸衰竭且出现精神障碍，如嗜睡，昏迷。

2 方法

上述患者，均给予持续氧疗，改善通气，并给予抗生素，予糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇和纠正水电解质治疗。上述患者分为治疗组175例:给予有效的呼吸支持(气管插管并予有创呼吸机)同时给予抗生素、糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗。非治疗组53例:给予有效的抗生素、糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗而未给予呼吸支持治疗。

3 结果

在微机上用PEMS3.0统计软包做统计学处理，实验数据用(±s)表示，统计学分析采用t检验、方差分析和直线相关分析，P＜0.05为有统计学意义;结果见表1。

表1 两组患者各项临床指标及转归比较(±s)

表1 两组患者各项临床指标及转归比较(±s)

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治疗组经过有效的呼吸支持同时给予抗生素、糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗的患者的住院天数是(10.26±0.66)d明显少于非治疗组(21.12±1.40)d，(P＜0.05);治愈率:治疗组为89.71%明显高于非治疗组治愈率13.20%，(P＜0.05);死亡率:治疗组为5.71%明显低于非治疗组死亡率84.90%，(P ＜0.05)。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD)是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。其定义［1］为:COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)＜70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。发病的危险因素:COPD发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。(一)遗传因素。某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在COPD的发病中有一定作用。(二)环境因素。①吸烟:吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。②职业性粉尘和化学物质:当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起COPD的发生。③室内、室外空气污染:在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。④感染:儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。⑤社会经济状况:COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养不良等状况有关。发病机制:烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出现异常炎症反应。COPD可累及气道、肺实质和肺血管，表现为出现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，进而促使T淋巴细胞(尤其是CD+8)和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白三烯B4(LTB4)、白介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等多种介质，引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步加重COPD肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起一定作用。其病理:COPD累及中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。中央气道(气管、支气管以及内径大于2～4 mm的细支气管)表层上皮炎症细胞浸润，粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。在外周气道(内径小于2 mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生。修复过程中发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞［2］。COPD肺实质受累表现为小叶中央型肺气肿，累及呼吸性细支气管，出现管腔扩张和破坏。病情较轻时病变部位常发生于肺的上部区域，当病情进展后，可累及全肺，伴有肺毛细血管床的破坏。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，早期即可出现。表现为内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润。晚期继发肺心病时，可出现多发性肺细小动脉原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症。其病理生理:COPD的病理生理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气。过度充气使功能残气量增加和吸气容积下降，引起呼吸困难和运动能力受限。目前认为，过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气短的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和气体交换能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺原性心脏病及右心功能不全。COPD的炎症反应不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血及心血管疾病的风险增加。COPD全身不良效应具有重要的临床意义，会影响患者的生活质量和预后［3］。诊断:根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为 COPD。其血气分析提示为Ⅱ型呼吸衰竭，出现精神障碍，如嗜睡，昏迷。COPD患者一旦严重感染则易出现Ⅱ型呼吸衰竭并发肺性脑病，则说明患者通气不足，其原因常为气道不通畅、呼吸肌疲劳、呼吸中枢受抑制，此时呼吸支持治疗是最有效的治疗手段。给予气管插管和机械通气纠正呼吸衰竭方能为抗生素起效赢得时间，因为抗生素需达到一定的血药浓度方能有杀菌作用。在呼吸支持的情况下氧合作用问题可又得到有效的解决，但提供足够的通气而不增加静态气道压或过高的自发性呼气末正压(PEEP)是很难的。一个完整的方案应该是保持足够的通气以使动脉血pH至少保持在7.2，此时除非有明显的血流动力学不稳定或颅内高压这样的高碳酸血症的禁忌证存在，否则可以考虑PaCO2水平。此外大多数情况下这一所谓的允许性高碳酸血症是可以耐受的，静脉用碳酸氢盐用以保持pH＞7.2。当pH值7.2时，且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱;若合并气胸、脓胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。机械通气是一种生命挽救的介入措施，对COPD并发肺性脑病的病人有指征时不得延迟机械通气，机械通气通过人工辅助支持肺通气，可以使疲劳的呼吸肌群得以休息，增加肺泡通气量，直到强力的内科治疗提高了病人的肺功能状态［4，5，6］，可以提高治愈率，降低死亡率，减少抗生素使用周期和避免治疗失败。而抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位，当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物，COPD重度或极重度患者急性加重时，常有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染，长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施。短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗，若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(异丙托溴铵，噻托溴铵等)，对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用，β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用，COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素，使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙每日30～40 mg，连续7～10 d后减量停药，也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40 mg，1次/d，3～5 d后改为口服，延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。同时注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质;注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养;注意痰液引流，积极给予排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法);注意识别并处理伴随疾病(冠心病，糖尿病，高血压等)及合并症(休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。

［1］慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版).

［2］Mannino D M，Buist A S.Global burden of COPD:risk facters，prevalence，and futuer trends.Lancet，2007，370:765-773.

［3］Larsson K.Aspects on pathophysiological mechanisms in COPD.J Inter Med，2007，262:311-340.

［4］崔德建.重症支气管哮喘发作的机械通气治疗.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6):544-545.

［5］钮善福.机械通气时人工气道的建立和管理.中华结核和呼吸杂志，1994，20(增刊):7.

［6］解立新，刘又宁.不同原因所致呼吸衰竭的机械通气策略.中华结核和呼吸杂志，2008，31(10):795-797.