妊娠期肾病综合征患者血液高凝状态的研究

高秀霞 孔祥玲 张若青

正常妊娠晚期女性血液呈高凝状态，是机体预防产后出血的一种保护机制。与正常妊娠女性相比，妊娠期高血压疾病尤其是重度子前期患者内源性和外源性凝血活动均显著增强[1]。妊娠期肾病综合征（NSP）是妊娠期高血压疾病的特殊类型，除有妊娠期高血压疾病的临床表现外，还有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和高度水肿的肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）临床特征[2]。NS 存在高凝状态已得到公认，并认为继发高凝状态是NS患者发生血栓疾病和疾病恶化的重要原因。NSP是否较非肾病型子前期患者存在更为严重的高凝状态，目前研究较少。本研究通过对63例NSP患者的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月—2011年6月在我院分娩的妊娠期高血压疾病重度子前期患者264例，其中NSP患者63例。NSP患者除符合重度子前期诊断标准外[3]，还符合姚天一等[2]提出的诊断标准：（1）尿蛋白＞3.5 g/24 h。（2）低蛋白血症 （血浆白蛋白＜30 g/L）。（3）血浆胆固醇＞7.77 mmol/L。（4）高度水肿。将63例NSP患者作为肾病组，其余201例非肾病型重度子前期患者作为对照组。肾病组患者年龄 23～34 岁，平均（27.53±1.56）岁，平均孕产次（1.32±0.53）次。对照组患者年龄 22～36岁，平均（26.91±1.93）岁，平均孕产次（1.24±0.42）次 。2 组患者年龄 （t=0.938）、孕产次（t=0.498）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者均无肝肾疾病、糖尿病、原发性高血压及免疫性疾病史。

1.2 方法 检测2组入院时凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）、 血浆抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）、血小板（PLT）等凝血指标，以及血液黏膜（ηb）、血浆黏膜（ηp）、全血还原黏膜（ηr）、红细胞比容（HCT）、红细胞变形系数（DI）、红细胞聚集系数（VAI）及血栓形成系数（TFL）等血液流变学指标。

2 结果

2.1 对照组与肾病组凝血指标比较 与对照组比较，肾病组PT、APTT缩短，AT-Ⅲ减少，D-D、FIB增高，差异有统计学意义（P<0.05）。2组 PLT差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 对照组与肾病组血液流变学指标比较 与对照组比较，肾病组 ηb、ηp、ηr、HCT、VAI及 TFL 增高，DI降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

Table 1 Comparison of functional aspects of the coagulation between two groups表1 2组凝血指标比较 （±s）

Table 1 Comparison of functional aspects of the coagulation between two groups表1 2组凝血指标比较 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

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Table 2 Comparison of hemorrheology between two groups表2 2组血液流变学指标比较 （±s）

Table 2 Comparison of hemorrheology between two groups表2 2组血液流变学指标比较 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

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3 讨论

内皮细胞损伤是妊娠期高血压疾病的主要发病机制之一，内皮细胞损伤导致内皮下基质暴露，激活外源性凝血途径，从而启动瀑布式凝血反应。此外，妊娠期高血压女性的AT-Ⅲ、蛋白质C活性明显下降，内源性凝血因子的水平显著高于正常妊娠妇女，使血液处于病理性高凝状态[4]。

NSP在妊娠期高血压疾病基础上发生，其发病机制尚未完全阐释清楚。多数学者认为，在多基因遗传背景和环境因素影响下，发生NSP时母体产生滋养细胞抗体，由于胎盘和肾脏间有相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉淀于肾小球，引起毛细血管壁通透性增加，基底膜增厚和过滤膜损伤，故NSP患者肾脏损害比单纯妊娠期高血压疾病患者严重[5]。有研究回顾对比了NSP与重度子前期患者的临床资料，发现NSP患者发病及终止妊娠时的孕周均早于重度子前期患者，且NSP患者的24 h尿蛋白、血尿素氮及肌酐水平较高，新生儿出生体质量较低，新生儿窒息率及围生儿死亡率较高[6-7]。

本研究结果显示，与对照组比较，肾病组的PT、APTT缩短，AT-Ⅲ减少，D-D、FIB、ηb、ηp、ηr、HCT、RAI及 TFL 增高，DI降低，提示NSP患者较单纯重度子前期患者有着更严重的高凝状态，原因可能为：（1）NSP患者肾脏损害更为严重，大量蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，大量体液漏出到组织间隙，导致血液浓缩。（2）大量抗凝和纤溶因子从尿中丢失，造成凝血功能异常。（3）NS患者由于血浆蛋白降低及胶体渗透压下降，刺激肝脏合成脂质及脂蛋白增加，分解代谢缓慢，从而出现高脂血症，高胆固醇能够增强血小板黏附和聚集功能，从而促进血栓形成。（4）NS患者因免疫复合物沉积于肾小球，激活一系列免疫反应损伤毛细血管内皮细胞，导致内皮胶原暴露而激活凝血系统。（5）NS患者在多因素影响下，凝血因子增加，而抗凝蛋白生成减少。（6）治疗NSP时使用的糖皮质激素和利尿剂将造成更为严重的高凝状态[8-9]。过度高凝状态导致组织器官进一步缺血缺氧，产生大量氧自由基，损伤血管内皮，病情恶性循环，导致胎儿生长受限、死胎，严重者可能出现子、HELLP综合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome）以及弥漫性血管内凝血。近年来，肝素、阿司匹林、中药丹参、低分子质量肝素等药物陆续被用于治疗妊娠相关的病理性高凝状态[10]。但抗凝剂用于NSP的循证医学证据尚少，多为回顾性资料，对于NSP抗凝治疗的机制、有效剂量及安全性，仍需更多的前瞻性、多中心随机对照研究进行验证。

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