质量追踪体系在统计信息质量评价中的应用

李 宪

在信息上报过程中，使用质量追踪体系对医院端上报信息质量进行评价，可以针对医疗质量和信息采集过程中的可疑问题、环节缺陷和信息漏洞进行随访，采用现场检查和督导相结合的方式，对信息上报中存在的误报、漏报及时给予解决。

北京市公共卫生信息中心基于2007年-2010年的5轮督导检查结果，结合医院医疗质量和信息上报质量之间的关系构建了“推荐工作流程模型”，以期在医疗质量与病案信息上报间建立起较为可靠的链接。

1 构建病案信息上报质量追踪体系

北京市卫生信息上报平台（病案首页上报系统）为各级医院提供了远程数据传输终端，医院端可通过网络连接及时、准确地上报病案首页信息，使各级管理部门能够了解相关医院的医疗质量、运行效率及经济效益情况，既达到了资源共享，也为领导者依据所得到的信息对医院进行科学的绩效评价和决策奠定了基础。

病案信息的准确性是信息上报工作流程的核心，各级医院不同的信息上报岗位设置和不同的实际操作人员乃至医疗原始资料的填报者（临床医师）的专业知识、业务水平、岗位能力都会对信息质量产生直接影响。

基于上述原因，我们建立了病案信息上报质量追踪体系，其设计主要分为三层，首先根据病案的主要诊断的选择、主要手术和操作的选择，其次对于临床版ICD-10和ICD-9编码的使用和北京地区医疗费用项目分类。针对采集到的医院端数据进行质量监测，采用随机抽样与疑似筛选相结合的病案信息抽调方法，进行病案信息质量追访与专家现场督导相结合式的信息质量评估与测评。

1.1 方案制定

对信息平台每年度100多万条病案信息进行检索采数，确定追踪时段。

1.2 数据选择

利用质量追踪体系中的寻迹方法，挑选医疗质量中的可疑问题和数据采集中发现的漏洞，确认数据的选择原则。

1.3 督导检查

组织由临床医师、管理人员、病案人员、物价收费人员组成的督导检查组，对辖区内全部二级以上医院的上传病案信息进行医院端现场督导检查，追踪问题，统一正确的信息采集标准。

2 基于信息质量追踪结论的推荐工作流程

工作流程由一个开始点和一个结束点及若干工作环节组成[1]，中间各个环节中的操作人员潜质对最终报送的信息质量具有至关重要的影响。正确、科学的工作流程有助于保证上报信息的质量，必须明确岗位职责，各司其职，各负其责，从而解决管理脱节问题，保证信息获取的及时和准确，形成自上而下层层管理，自下而上层层保障的信息网络[2]。

信息上报流程的方式与信息采集的质量有着密不可分的关系，全市二级以上病案信息上报质量督导检查的结果，决定了保证数据质量首先要对信息采集和上报流程进行优化。在医院的信息化建设中，新流程的设计应结合医院本身的特点，依靠信息技术的创新作用，创造出传统模式无法拟合的流程[3]。

通过对各岗位职责信息的采集制定上报推荐流程。包括：（1）医师岗位：信息源为病案首页和病案附页，正确的书写病历并进行主要诊断的选择。（2）病案编码员岗位：病案人员对出院病案进行疾病和手术（操作）编码，维护国际疾病分类ICD-10和ICD-9临床版字典库。（3）统计岗位：信息采集，逻辑审核，平台上报工作。（4）持续改进标准字典维护岗位：统计人员负责标准信息字典维护，物价专业人员负责费用分类字典维护。见图1。

3 运用病案信息上报质量追踪体系的实际案例

采用质量追踪体系进行督导检查，结果发现，凡是由网络信息部门加工、整理后导出的信息再上传平台的医院，其错误数据、不一致数据、漏报和误报数据都明显高于使用正确流程的医院。见图2。

案例1：由于病案首页上报信息的采集源头不是医院的病案或统计岗位，而是由医院的网络中心从各个信息点收集，再用自己医院的内部手段做出来。在对接和映射过程中丢失大量信息，特别是对指标解释不求甚解、不使用标准字典库就试图映射对照，造成数据信息张冠李戴，甚至出现死亡患者经过网络中心的加工改成“回常驻地”的可怕现象。

这种错误的统计上报工作流程如果不解决，报表产出的信息可信度就值得怀疑，必将误导管理部门的决策。

案例2：某医院不参照原始病历录入病案首页信息，一直没有把北京市要求上报的病案首页附页信息进行填报，因此无法从公共卫生信息平台上报报表，只好采用电子邮箱打包方式上报，其上报的病案首页中的错误率高达20%以上。

案例3：某医院科室间各自为政，在进行录入和编码时病案中没有附页信息，负责上报的岗位却无法审核信息的正确性，物价处做收费分类，但没有与该院医院信息管理系统的收费数据库联网，医院内的所有信息只由该院网络中心控制，造成该院所有被查病案的收费信息全部错误，部分病案的其他疾病数据丢失。

4 结论

工作流是一类能够完全或者部分自动执行的经营过程，它根据一系列规则，文档、信息或任务能够在不同的执行者之间传递与执行[1]。工作流程的正确与否严重影响到信息采集上报工作流的执行，而此项工作是信息化管理和科学评价的一套系统工程。系统工程是组织管理系统的规划、研究、设计、制造、试验和使用的科学方法[5]。

本文根据质量追踪体系的运作结果，构建了科学、有效、畅通的信息采集和上报工作流，弥补了医院端平台信息上传过程中数据质量监测的空白，提出了包括设立统计信息审核岗位的推荐流程，以保证在推进DRGs工作过程中，数据信息的准确、及时、有利。按DRGs付费对卫生管理提出了一些要求，例如，较高的病案质量、信息化建设、成本管理水平等[5]。笔者认为，利用病案信息上报质量追踪体系持续不断的督导检查是保证DRGs所需病案首页数据高效、高质的关键。

[1]王建峰,赵丽萍,龚洵峰.基于Web工作流的产品质量问题追踪的研究与应用[J].制造业自动化, 2004,26(9):168-172.

[2]王艳冬.系统工程方法在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志,2008,24(2):129-131.

[3]赵跃华,王兴,刘莹,等.数字化医院建设中业务流程重组的实施[J].中华医院管理杂志,2008,24(4):245-248.

[4]钱信忠.医院管理实务全书[M].北京:中国统计出版社,1996:37.

[5]鲍玉荣,朱士俊,郝娟.按DRGs付费在我国的应用前景分析[J].中华医院管理杂志,2010,26(10):721-724.