多排泵连续静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治疗顽固性心衰疗效观察

陈铭 王如珠 殷屹岗 朱莉 阮中宝 林杰 李建民

多排泵连续静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治疗顽固性心衰疗效观察

陈铭 王如珠 殷屹岗 朱莉 阮中宝 林杰 李建民

目的观察多排泵连续静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治疗顽固性心力衰竭的疗效及安全性。方法将68例常规治疗后心功能Ⅳ级(NYHA分级)患者，予以多巴胺、硝酸甘油、呋塞米静脉泵入治疗，保持每日尿量≥1 500 ml。治疗前后分别评价体重、血压、心率、心功能及血清生化指标(电解质、肌酐、NT-proBNP)。结果持续泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治疗可显著改善患者症状，使左室射血分数、心率、体重和血压以及NT-proBNP明显降低(P＜0.05)。结论多排泵连续静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米静脉泵入治疗可以显著改善顽固性心衰患者症状，并且安全可靠。

多排泵;多巴胺;硝酸甘油;呋塞米;顽固性心衰

随着人口老龄化等原因，心衰的发病率正不断的增加，而指南的不断推出，使得心衰的治疗也渐趋合理和规范化，但是许多患者的心衰并不能为常规治疗所缓解，静脉大剂量呋塞米注射成为一种新的方法，使用日趋频繁，利尿合剂也成为临床医生广泛使用的武器，但即便如此，顽固性心衰的治疗仍然严重的困扰着心内科的医生。近年来，本院对收住的顽固性患者心衰采用多排泵连续静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008～2010年期间住院患者68例，男40例，女28例，其中冠心病42例，扩张型心肌病10例，瓣膜病8例，风心病6例，先心病2例。入选标准：患者的NYHA心功能Ⅳ级，经过合理用药(包括口服以及静脉用药)治疗后，静息状态仍然有症状或加重的。

1.2 治疗方法在内科心衰治疗的基础之上，多排泵分别装入呋塞米500 mg(50 ml)，多巴胺按公斤体重×3加入生理盐水配成50 m l液体，硝酸甘油20 mg加入生理盐水配成50 ml，从2 ml/h开始泵入，视血压、心率、尿量等结果逐渐增加泵入的剂量。24 h连续不间断的泵入，视患者的心功能状况好转，决定停止使用的时间，原则上每天液体负平衡500～1000 m l，患者体重下降0.5～1.0 kg。治疗过程中常规补钾及纠正低钠血症。

1.3 观察目标 监测患者心功能改善的程度，咳嗽、气喘症状的改善程度，肺部罗音以及水肿减轻的情况，心率、血压变化，生化指标血清肌酐、电解质、NT-proBNP等，左室舒张末期内径(LVEDD)以及左室射血分数(LVEF)，住院天数等。

2 结果

经过连续不间断的静脉泵入后，患者的不适症状显著的缓解，呼吸困难减轻，心功能由原来的Ⅳ级(NYHA分级)好转为Ⅱ、Ⅲ级，血压心率平稳，无显著的血清肌酐上升及电解质紊乱，NT-proBNP显著的下降。治疗后前后部分变化的指标见表1。

表1 治疗前后心衰生化指标以及超声指标的变化(±s)

表1 治疗前后心衰生化指标以及超声指标的变化(±s)

注：与治疗前相比，P值均＜0.05

时间段 NT-proBNP(pg/ml) LVEF(%) LVEDD(mm)治疗前800±120 29.3±3.0 66±2.2治疗后160±80 32.2±2.4 62±1.9

3 讨论

随着人们对心衰的认识不断的深入，心衰的治疗也发生了根本性的变化，从最初的强心、利尿、扩血管治疗，逐渐转向改善前后负荷，对抗神经内分泌激活等［1］，但是即便如此，临床出现的顽固性心衰仍然屡见不鲜，并且严重影响着患者的预后。与其他抗心衰的药物相比较，利尿剂是唯一的能够快速的缓解心衰症状的药物，因而指南中也始终将其定义为抗心衰的“基石”。在应用其他抗心衰药物的基础上，合理准确的使用利尿剂，也决定着心衰治疗是否成功。尽早、适当的剂量以及维持使用保持患者的干体重，决定着心衰治疗的成败。(2)但是不幸的是，心衰的晚期，由于利尿剂抵抗，顽固性心衰的治疗也越来越棘手，究其原因主要有：①心衰时利尿剂药物动力学变化。随着心衰的进展，由于小肠低灌注及肠壁细胞水肿，药物吸收延迟;加之由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害，利尿剂的药物动力学有所变化，呋塞米在尿液中峰浓度降低，达峰时间延长，而吸收总量无显著下降。②肾功能受损。灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制，从而使利尿效果钝化。③低钠血症与水钠潴留。由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症，低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的是由于严重心衰导致对中枢的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损;同时，由于儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ对近端小管的作用，刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收，而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留。④有效动脉血容量下降，这是因为心力衰竭时心排血量和/或外周阻力下降所致。⑤非甾体类抗炎药物的使用。(3)对于以上原因，通常我们采用利尿合剂，但是由于剂量不能自由的调节，需要增加利尿剂的量时，扩血管药物随着增加，造成肾灌注不足，而随着剂量的增加多巴胺兴奋β受体作用增强，心率增快给心衰带来负面的影响，因此效果往往不理想，我们采用多排泵分别泵入多巴胺、硝酸甘油以及呋塞米，可以自由的调节剂量，充分的发挥药物的协同作用，最终达到扩张血管、增加肾血流量，增加尿量，增加心排出量，并且让血压、心率稳定在可控的范围，最终消除水钠潴留、改善负荷、增加左室搏出量，纠正利尿剂抵抗并且改善难治性心衰患者的心功能，显著临床症状，缩短患者住院时间。本研究证实，多排泵联合泵入多种药物治疗难治性心衰合并利尿剂抵抗，不良反应少，效果显著，值得临床推广使用。

［1］赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京：人民卫生出版社，2005：126.

［2］杨跃进，华伟.阜外心血管病内科手册.北京：人民卫生出版社，2006：212，225.

［3］胡大一.心血管内科学高级教程.北京：人民军医出版社，2009：165，184.

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