以问题－解决为基础的护理干预对创伤性颅脑损伤病人照护者的影响

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）一般由外部力量如急性加速或减速性损伤、直接暴力等导致的暂时性或永久性损伤，有较高致残率和致死率，康复过程较长。有研究报道，TBI世界范围内每年发生约1000万人[1]。2020年TBI的致死率和致残率将超过很多传统疾病[2]，且严重影响TBI病人的生理、心理、认知能力等。而TBI照护者由于长期面临巨大照护压力，往往导致心理社会适应不良和中枢神经障碍，使其生活质量下降，生活满意度降低。有研究证实，个体的问题－解决能力可能与其焦虑、抑郁和不良健康结果相关[3]。本研究探讨以问题－解决为基础的护理干预方法对照护者负性情绪及生活满意度的影响作用，为临床和社区护理服务提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2009年6月—2010年5月在湖南省怀化市第三人民医院神经外科住院治疗的TBI病人照护者73人，按随机数字表法分为干预组（36人）和对照组（37人）。照护者纳入标准：①年龄≥18岁；②照护对象明确诊断为TBI；③阅读、理解能力较好；④固定照护者（家属或亲戚），与病人同住；⑤照护时间≥6个月；⑥知情同意；⑦专业或付费照护者除外；⑧具备可用的电话，以利于电话随访。本组病人年龄36.50岁±7.42岁，男63人（86.30%），女10人（13.70%）。照护者中男21人（28.77%），女52人（71.23%）；年龄52.47岁±11.71岁；照护时间3.24年±1.28年，两组病人及照护者社会人口学资料、焦虑抑郁得分和生活满意度基础得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 综合医院焦虑抑郁量表[4]该量表用于评价照护者的焦虑、抑郁程度，共有14个条目，由焦虑和抑郁两个分量表组成，各有7个条目，其中6个反向条目，每个条目得分为0分～3分，评分越高，表明照顾者焦虑或抑郁程度越高。

1.2.2 生活满意度 应用纽芬兰纪念大学幸福度量表（Memorial University of New Foudland scale of happiness，MUNSH）评定个体的主观幸福感，该量表包括4个维度24个条目，包括正性情感（PA）、负性情感（NA）、正性体验（PE）、负性体验（NE）。该量表Cronbach’sα为0.82，回答“是”计2分，“不知道”计1分，“否”计0分，得分越高，表明个体幸福度越高[5]。本研究中仅采用正性体验和负性体验两部分来评估其生活满意度部分。

1.3 干预方法 对照组仅接受常规的护理宣教，每月1次电话随访，每次电话随访时间为10min～15min；干预组接受以问题－解决为基础的干预措施（problem－solving intervention，PSI），由经验丰富的临床护士实施，在病人入院后进行，包括7次问题－解决训练，每次30min～40min，病人出院后每月1次电话随访和1次入户随访（6个月时），具体干预措施参照Kurylo等[6]的研究。病人入院后研究者向照护者介绍研究的目的、方法及意义，并签署知情同意书。PSI是以一对一深度访谈和情景式训练为主，以促进照护者问题解决能力为目标，包括以下5个部分：①确认问题，研究对象列出生活中最重要的问题清单（父母、朋友、学校）及个体现存的担心和问题清单，将其分为3类，不重要的问题（那些无关紧要的问题或与他们无关的问题）、可解决的问题、不能解决的问题（如失去亲人事件）。②应用头脑风暴法寻找尽可能多的解决方法，该部分为PSI重点部分，包括6个步骤，首先描述问题、将所有的可能的解决方法记录下来、选择最好的方法、描述这种方法如何具体的展开实施（什么时候、与谁一起进行、在哪儿进行）、实施解决问题的方案、评估问题的可行性。③通过及时的心理疏导促进其积极情绪：每天需要花费15min的时间去思考问题，在负性的想法浮现时强迫自己立即停止，当自己处于死胡同的状态时，要分散自己的注意力如找朋友或参加体育活动等。介绍两种促进积极想法的训练：想出几件幸福的事件，并在每天睡前回忆1遍；记录尽可能多的积极想法在小卡片上（使个体高兴的事件或令其骄傲自豪的事件）。④针对那些难解决的问题，使个体认识积极应对的重要性，可以将大的目标分解为多阶段小目标，逐一实现，而逃避等负性情绪是百害而无一利的。⑤辨证分析解决方法的可行性，并通过必要的亲身示范或情景式训练，获得最有效的、合理的问题解决技巧，要求个体重新审视问题清单并鼓励其确认影响最大的问题，制定长期目标，个体需要回顾一下自己的严重问题的清单并鼓励其思考解决问题的行动以达到目标。另外，还要关注那些潜在的生活事件和红色警戒症状的出现，及时采取措施。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件包进行数据处理，统计描述采用均数±标准差（±s）和率进行统计描述，统计推断应用独立样本t检验或配对t检验以及χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组照护者干预前后综合医院焦虑抑郁评分、MUNSH评分比较（±s） 分

表1 两组照护者干预前后综合医院焦虑抑郁评分、MUNSH评分比较（±s） 分

MUNSH评分组别 时间 人数 综合医院焦虑抑郁量表评分PE NE干预组 干预前 36 29.52±4.32 14.56±3.36 15.02±3.79 14.12±5总分 焦虑 抑郁 总分.32 8.26±2.76 5.49±1.79干预后 36 24.61±3.732） 11.43±3.132） 13.18±3.512） 16.90±5.731） 8.72±2.93 3.82±1.212）t值 5.405 4.014 2.151 4.652 0.691 4.657 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01对照组 干预前 37 29.11±4.04 14.13±3.73 14.98±3.41 14.71±4.98 8.12±2.42 6.41±1.87干预后 37 31.08±4.12 15.21±3.53 15.87±3.43 13.84±5.02 8.56±2.38 6.92±1.76 t值 1.941 1.248 1.092 0.696 0.769 1.179 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05与对照组干预后比较，1）P＜0.05；2）P＜0.01。

3 讨论

3.1 PSI可以有效降低TBI病人照护者焦虑、抑郁症状 随着老龄化社会的加速，家庭照护的队伍会越来越强大。国内环境下，由于社区医疗制度和养老机构尚不完善，社会支持资源欠缺，传统家庭观念等原因，家庭照护者已成为家庭照护系统的中坚（基础）力量。由于家庭照护者缺乏结构化的训练和指导，长期照护压力使其社交明显减少、人际关系变淡、问题解决能力降低，严重损害照护者的心身健康，增加了家庭医疗支出，因此照护者的健康问题已成为社会公众的优先关注问题[7]。本研究初步探讨了PSI对TBI照护者负性情绪的改善状况，结果发现干预6个月时照护者的焦虑、抑郁得分较干预前显著降低，且明显低于对照组，对照组虽然接受电话随访及常规护理干预，但是其焦虑抑郁症状随时间有加重趋势，而PSI可有效防止照护者抑郁症状加重，与Rivera等[8]的研究结果一致。当个体发生焦虑、抑郁等负性情绪时，其解决问题的能力会有所降低。提示，以问题－解决为基础的干预方法可能会促进建设性的问题解决方式，而这是积极问题定位和合理的情绪调节的重要部分，从而促进其自我管理能力的提高，从而及时促进其积极情绪，减少因抑郁情绪带来的问题体验。Elliott等[9]6个月的随访研究中发现，PSI干预方法比传统简单的宣教更有效，但是这种差异性并不能维持太长时间。因此，需要在以后的研究中增长研究时间，以观察干预措施的长期效果。

3.2 PSI可以有效提高TBI病人照护者的生活满意度 本研究结果发现干预组生活满意度明显提高，负性体验减少，但是两组正性体验变化不明显。Rivera等[8]报道，照护者的抑郁症状与生活满意度呈负相关，本研究在PSI干预过程中，指导照护者了解解决问题时积极乐观定位的重要性，包括目标期望的可实现性、积极乐观的态度及积极的情绪，并关注角色存在感的重要，尤其让其了解照护者角色是一个巨大的挑战，并阶段性的回顾问题解决的进展，评估问题解决取得的阶段成效。当照护者确认现存的问题及感受，鼓励其与研究者一起探索尽可多得解决方法，并制定目标及解决问题的计划并及时调整负性情绪，因此照护者的负性情绪减少，相应的生活满意度提高。但是两组照护者的正性体验均没有明显变化，可能照护者的生活满意度与照护者负担有很大的关系，虽然早期的PSI可以促进个体困难解决能力自信感、自我管理及解决问题的主动性[10]，但是繁杂的现实生活压力负担会严重影响正性体验的经历。

4 小结

本研究发现，PSI可以有效改善TBI照护者抑郁、焦虑症状，减少生活中的负性体验，但是对临床护理人员的要求较高，如系统化的访谈技巧、较好的情景式宣教方法等。另外，鉴于临床工作人员的工作量大、时间有限，可以尝试以网络为基础的PSI，同时扩大样本量，延长研究时间，以验证其效果。

[1] Hyder AA，Wunderlich CA，Puvanachandre P，etal.The impact of traumatic brain injuries：A global perspective[J].Neuro Rehabilitation，2007，22（5）：341－353.

[2] Zlotnik S，Sachs D，Rosenblum S，etal.Use of the dynamic interactional model in self－care and motor intervention after traumatic brain injury：Explanatory case studies[J].Am J Occup Ther，2009，63（5）：549－558.

[3] Shanmugham K，Cano MA，Elliott TR，etal.Social problem－solving abilities，relationship satisfaction and depression among family caregivers of stroke survivors[J].Brain Inj，2009，23（2）：92－100.

[4] 范青，季建林，肖泽萍，等.综合医院焦虑抑郁量表在内科门诊病人中的应用[J].中国心理卫生杂志，2010，24（5）：325－328.

[5] 李淑霞，李亚洁.老年前列腺增生症患者主观幸福感及影响因素分析[J].中华护理杂志，2011，46（3）：291－293.

[6] Kurylo MF，Elliott TR，Shewchuk RM.FOCUS on the family caregiver：A problem－solving training intervention[J].JCD，2001，79（3）：275－281.

[7] Talley RC，Crews JE.Framing the public health of caregiving[J].Am J Public Health，2007，97（2）：224－228.

[8] Rivera PA，Elliott TR，Berry JW，etal.Problem－solving training for family caregivers of persons with traumatic brain injuries：A randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2008，89（5）：931－941.

[9] Elliott T，Hurst M.Social problem solving and health[J].Bienn Rev Couns Psychol，2008，1（1）：295－309.

[10] Elliott T，Berry JW.Brief problem－solving training for family caregivers of persons with recent－onset spinal cord injury：A randomized controlled trial[J].J Clin Psychol，2009，65（4）：406－422.