中位颈内静脉穿刺不同固定方法效果观察

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管供给病人每日所需的全部营养素，是完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN ）的主要途径。我院普外科自1976年10月开始对围术期或危重病人经颈外静脉切开法（48例次）进行 TPN、1984年1月开始使用锁骨下静脉穿刺法（300例次）进行 TPN，1986年9月—2010年12月经皮中位颈内静脉穿刺（2 800例次）进行TPN。期间克服了颈外静脉切开插管创伤大、操作繁琐、置管成功率低、导管感染率高、浅静脉炎发生率高、导管留置时间短、同一静脉不能重复使用的缺点；同时避免了锁骨下静脉置管易发生气胸造成穿刺操作者严重的畏惧心理，从穿刺配合到后期日常护理，我们积累了大量的经验。现将其总结对比如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病人2 800例，男2 047例，女753例。年龄17岁～92岁（53.1岁±17.2岁）。疾病种类包括肠瘘、复合伤、直结肠癌、肠梗阻、胃癌、肝癌、短肠综合征等，其中治疗1 012例，抢救休克201例，肿瘤化疗211例，围术期需监测中心静脉压、较长时间输液给药者1 376例。置管时间最长4个月，最短5d，平均24d。右侧置管2 612例，左侧188例。1例同侧反复置管最多6次，1例双侧最多置管9次。导管留置时间5d～120d。

1.2 方法

1.2.1 置管途径及固定方法 体位：病人仰卧位，肩下垫枕，头低15°～25°，头转向对侧45°。中位颈内静脉穿刺置管：以甲状软骨上缘与环状软骨下缘中点平面，胸锁乳突肌前缘外侧1.0 cm～1.5cm为穿刺点，与皮肤成30°～40°向胸锁关节稍外侧方向进针，深度3cm～4cm。在送入导管前，直接用扩皮器深入皮下2cm～3cm后拔出，不使用尖刀。导管埋入12cm±1cm，导管外露部分16cm±1cm，向同侧肩部方向回弯，再行以下方法固定：第1组（2 252例）采取在15cm±1cm处安装软硬导管固定夹两侧缝合固定。第2组（301例）采取在15cm±1cm安装软硬导管固定夹，1条胶布蝴蝶形黏贴固定夹，1条胶布横向固定交叉部，导管以大于45°向乳头方向回弯固定。第3组（247例）不安装导管固定夹，导管以大于45°向乳头方向回弯，1条胶布蝴蝶固定导管尾部圆盘，1条胶布横向固定交叉部。

1.2.2 导管选择 采用国产艾贝尔单针双腔导管、导丝。

1.2.3 导管护理 隔日换药，更换透明敷贴。敷贴起边、打折、潮湿随时更换。此外，设计专门的置管期间评估表（见表1），每日输液前进行评估，肝素帽每周更换。

表1 中心静脉置管评估表

1.2.4 营养液的配制、保存与输入 营养液根据病人情况配制而成。设有专用的配制间，营养液现用现配，暂不使用时则储存于4℃冰箱内。24h内输完，输液完毕先用生理盐水10mL脉冲式冲管，再用125 0 0U／L肝素盐水1 0mL正压封管，每日1次。

2 结果

2.1 经中位颈内静脉穿刺置管结果 成功2 775例（99.1%），导管感染38例，误入动脉65例，脱管45例，未发生气胸、空气栓塞、折管、淋巴管损伤、浅静脉炎。

2.2 3种固定方法效果比较（见表2）

表2 3种固定方法效果比较 例

3 讨论

3.1 中位颈内静脉穿刺的选择 在尝试上腔静脉置管之初，由于技术和器具条件的限制，采用经颈外静脉切开插管，存在的主要问题是切开创伤大，操作相对繁琐，置管成功率低（70.8%），导管感染率高（10.4%），浅静脉炎发生率高（12.5%），导管留置时间短，同一静脉不能重复使用。锁骨下静脉置管操作简单，具有穿刺成功率高（98.3%）、导管感染率低（2.3%）、可重复使用同一静脉及导管易于固定等优点，适合长期留置导管。其相对严重的并发症是气胸，共发生7例气胸（2.3%），虽及时发现和处理，未产生严重的后果，但操作者产生了严重的畏惧心理。经查阅文献和用细针试穿，尝试并开展了经中位颈内静脉穿刺置管[1]。主要优点为：穿刺成功率高（本组成功率为99.1%）、并发症少。可以避免低位颈内静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺伤及胸膜顶发生气胸，又可避免高位颈内静脉穿刺操作时颈动脉窦受压发生呼吸心搏骤停[2]。特别是在危重病人的抢救中，可以不顾忌气胸和呼吸心搏骤停的发生，对此项技术能持续开展是至关重要的。本组抢救休克、危重病人201例，在病人意识不清、行气管切开呼吸机辅助通气、不允许右侧穿刺等复杂条件下，均保证了安全穿刺置管。

3.2 中位颈内静脉穿刺的注意事项 ①头部旋转影响静脉体表投影位置：在实际操作中发现，颈内静脉体表投影受病人头部向对侧旋转度的影响较大，如果是以胸锁乳突肌前缘定位，头旋转的角度越大，颈内静脉的走行越偏向胸锁乳突肌的外侧，穿刺点距胸锁乳突肌前缘的距离越远。②正确的准备方法可最大限度减少空气进入导管：除了要在穿刺、插管的操作过程中注意封闭针头和导管外，严谨的准备工作可将导管内气泡降到最低。因导丝会从主管中穿出，所以在事先准备期间就要将副管注满生理盐水旋紧肝素帽关闭调节夹，主管冲管后关闭调节夹。当导丝到达调节夹后再打开，拔出导丝后立即堵住开口，安装肝素帽，用生理盐水注射器抽出调节夹后部残余空气。③误入动脉要正确辨别，处理得当：当穿刺针误入动脉后会感到针管受到的冲力，鲜红色血液可呈脉冲式进入注射器，应立即退针后压迫5 min。中位颈内静脉穿刺点暴露充分，可使压迫准确到位。④穿刺成功后，导丝一定要下到位，方可进管：在基层医院，一般不会在超声引导下放入导丝，因此如导丝能顺利在带导引注射器内进入到20cm刻度，无梗阻或推进困难，基本可以肯定已顺利进入颈内静脉，且不可在有阻力时盲目硬下，以免穿破静脉或静脉瓣。

3.3 导管固定方法的选择 中位颈内静脉比锁骨下静脉穿刺部位的活动度大，固定不好更易发生脱管。在穿刺过程中，未使用刀片扩皮，只使用扩皮器深入皮下，这样送入导管后，导管与皮肤连接紧密，固定较牢。传统的固定方法安装软硬导管固定器，缝合固定器及圆盘。因固定两侧共4针，没有必要再打麻药，对于清醒病人，会产生恐惧心理。有报道，在拆线时同时剪断导管，造成部分导管进入循环的现象[3]。改进固定方法采用9.0cm×6.0cm的透明敷贴固定穿刺点及3cm的导管后，将固定夹固定于敷贴外露的15cm±1cm处（170cm身高的病人中位颈内静脉置入时插管深度为12cm，此处可保证经中位颈内静脉置管的安全有效，导管随身高每增加或减少10cm，相应深入或外露1cm，粘贴部分露出贴膜外正好在导管15cm±1 cm处），并在此处将导管弯向同侧肩部，角度正好大于45°，防止导管发生返折。另外，选择15cm±1cm处用固定夹固定有利于观察导管置入刻度，以免因长期置管反复消毒、摩擦使导管刻度消失。但此方法比单纯蝶形固定圆盘多一个步骤，通过研究发现胶布固定在固定器上，在保持刻度方面优于蝶形固定于圆盘处，这与消毒时固定夹对刻度的保护有关。另外，固定于圆盘处游离导管部分过长，可造成对穿刺部位皮肤牵拉，部分病人反映局部疼痛明显。

3.4 导管护理

3.4.1 导管感染的预防 严格执行各项无菌操作规程[4]，输液器每日更换，每日按评估表内容由专人负责评估。导管处敷料隔日更换1次，如局部有外渗、出血或出汗过多等随时更换。消毒穿刺点、管道及周围皮肤，直径要超过8cm。

3.4.2 导管感染的观察 每次换药时应注意观察穿刺点局部有无红、肿、痛、脓性分泌物等炎症反应，观察主、副管是否通畅，观察导管的长度、导管固定是否牢固，如有松脱及时用胶布固定，以防脱出及打折。对置管时间长、穿刺点发红、有分泌物或不明原因发热者，应警惕有感染的可能。

3.4.3 导管感染的处理 如疑似导管感染，须在导管入口处每周作两次棉拭子培养。除外其他原因后应立即拔管，尖端2cm送细菌培养，作为治疗护理的参考依据。本次结果显示，不同固定方法导管感染方面比较差异无统计学意义。

3.5 输入TPN时的护理要点 ①控制输液速度：应按医嘱要求匀速进行。过快输注可产生代谢性并发症（如高糖高渗性非酮性昏迷）；过慢输注则不能完成当日输入量，达不到病人当日的热量要求。②注意血糖监测：要特别注意观察病人的生命体征、临床表现，及时检测血糖、电解质、氮平衡等指标情况，警惕高血糖或低血糖的发生。如突然用无糖溶液，可因体内胰岛素过多引起低血糖。病人如果出现尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛、嗜睡等不适情况，可能是滴速太快所致。出现高糖性脱水如不及时纠正可导致昏迷，甚至死亡。③特殊病情观察：病人如果面色潮红，呼吸深快，甚至呈淡漠、嗜睡等意识改变，可能是出现了代谢性酸中毒。因此，在输液过程中应经常询问病人的情况，倾听病人主诉，以便及早发现、及早处理。④颈内静脉管道只能用来输注TPN液，不可用于输血、采血等，输注过程中应密切观察，严防空气进入输液系统。

3.6 预防并发症的护理 使用TPN治疗应严格掌握适应证，准确评估病人机体状况，医护互相配合，及时沟通。根据病情的变化，确定个体化治疗方案和TPN配方。从营养液的配制、储存到置管及输注的全过程，都必须严格、认真执行无菌技术操作。密切观察输液过程的变化，准确掌握各种检验数据，保证TPN的效果。另外，由于病人长时间不能进食、长期卧床，抵抗力比较低，应做好基础护理，如口腔护理、定时翻身叩背，预防口腔、肺、泌尿系及皮肤等并发症的发生。

[1] 王忱，董雨亭，刘作良.经中位颈内静脉上腔静脉置管的临床应用[J].实用外科杂志，1991，11（10）：525.

[2] 刘改先.颈静脉穿刺致1例心跳呼吸骤停[J].实用护理杂志，1989，5（7）：33.

[3] 谌英.颈内静脉穿刺引起严重并发症3例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（32）：7968.

[4] Raad II，Hohn DC，Gilbreath J，etal.Prevention of cenytral venous catheter related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15：231.