肝病病人PICC置管首次换药间隔时间对其术后渗血的影响1）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）具有安全、方便、易于掌握、保留时间长（可达1年）的特点，为病人提供最佳的治疗途径，已广泛应用于住院危重病人。临床观察发现，PICC置管首次换药时间间隔对术后渗血有直接影响。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2010年5月—2011年5月行PICC置 管 术 病 人3 0 0例 ，男1 6 9例 ，女1 3 1例 ，年 龄2 9岁 ～7 1岁（40.5岁±5.0岁）。根据首次换药间隔时间分为两组，对照组150例，术后间隔1d进行首次换药，研究组150例，术后间隔3 d进行首次换药。两组病人年龄、性别、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PA）、血浆纤维蛋白原（Fib）、血小板（PLT）等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：置管期间由于贴膜松脱、穿刺处渗血不止、压迫无效、置管脱出等原因，在换药间隔时间内临时更换贴膜的病人；经X线定位导管未到达上腔静脉。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 两组均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管，固定敷料选用国产医鼎“TOP－Medical”透明敷料，规格10cm×12cm；输液接头选用国产艾贝尔一次性无菌输液接头（无针AL）。在严格无菌操作下置管。选择可以触摸到、弹性较好的大静脉（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉）为穿刺静脉进行盲穿，将导管送入中心静脉至预定长度；术毕妥善固定导管并保持穿刺部位周围皮肤清洁无菌、透明薄膜粘贴完整，按压30min。穿刺后所有病人均经X线定位导管到达上腔静脉，可连接输液装置行输液治疗。由本科室PICC小组成员专门负责PICC置管操作及导管换药等维护工作。用手轻压敷料中间靠近穿刺点的部位，从四周边缘开始松动敷料并最终自下而上、由外向内拆除敷料，不要用手触到贴膜覆盖区域的皮肤，以免污染无菌区域。用安尔碘以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤；消毒范围为穿刺点上下各10cm，左右至臂缘，消毒时顺时针和逆时针方向交互使用，将穿刺点、固定翼下方、导管上的血迹擦拭干净，等待自然干燥；再用10cm×12cm无菌透明薄膜覆盖。

1.2.2 检测方法 两组病人分别于首次换药前在导管穿刺点及穿刺点周围2cm以内的皮肤采集标本，分别接种于哥伦比亚羊血琼脂平板培养基中，培养48h后检测。另外，对穿刺部位的渗血及凝血指标进行评估和测定。

1.2.3 评价标准 局部穿刺部位感染评价标准：导管入口处范围2cm以内，细菌培养可见菌落，即为阳性。局部渗血分度：0度为无渗血；Ⅰ度为24h内无菌纱布8层（1cm2）或棉球一个外观可见干燥血渍；Ⅱ度为24h内无菌纱布8层（1cm2）或棉球一个被血液浸透；Ⅲ度为24h内无菌纱布8层（1cm2）或棉球一个被血液浸透，并从无菌敷料边缘渗出；Ⅳ度为穿刺处渗血不止，必须压迫止血。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计描述、秩和检验、t检验及χ2检验。

2 结果

本次研究300例病人中，有6例不符合要求排除，其中，穿刺后渗血不止，24h内换药2例；意外拔管3例，经X线定位导管未到达上腔静脉1例。细菌培养阳性10例（3.40%），其中革兰阳性菌9株，革兰阴性菌1株。

2.1 两组穿刺点局部细菌培养结果比较 （见表1）

表1 两组穿刺点局部细菌培养结果比较 例（%）

2.2 两组局部渗血情况比较（见表2）

表2 两组不同换药间隔对病人穿刺点局部渗血的影响 例

2.3 两组病人凝血指标对比（见表3）

表3 两组病人凝血指标对比

3 讨论

3.1 PICC首次换药时间间隔从1d延长到3d更换贴膜具有可行性 表1结果显示，首次换药时间间隔为1d、3d，穿刺点细菌培养阳性率比较差异无统计学意义，提示间隔3d更换透明贴膜是可行的，不影响伤口愈合的速度[1，2]，并减少病人的经济负担及护士的工作量。

3.2 间隔3d换药可减少局部渗血的发生 表2结果显示，首次换药时间间隔1d、3d穿刺点渗血比较，差异有统计学意义，即间隔3d换药可明显减少局部渗血的发生。伤口愈合是一个连续过程，在创伤发生后立即开始，其过程包括渗出、纤维组织形成和瘢痕收缩3个阶段[3]。3个阶段可依次发生，也可以交替出现或同时发生。创面修复的基础是再生肉芽组织的数量、质量，肉芽组织在伤后72h大量形成，间隔3d换药可以使创面肉芽组织有生成的时间，从而使创面愈合[4]，减少因换药造成不必要的渗血。消毒液可以杀灭病原微生物、改变伤口组织的外环境，还会影响伤口的愈合；延长换药间隔时间，避免了频繁伤口换药对病人创面造成的反复刺激，减轻病人的痛苦，间接促进了创面的愈合。丁东珅[5]研究发现：PICC渗血和导管型号、穿刺点血液循环、病人凝血功能及按压时间等因素有关。本研究发现，除了以上因素，PICC渗血和首次换药间隔时间有密切关系。

[1] 吴惠英.3种会阴侧切缝合法效果观察[J].护理研究，2008，22（3B）：711.

[2] 许芳芳，廖晓琼.自制改良模拟会阴在会阴切开缝合术实验教学中的应用[J].护理研究，2008，22（6A）：1496－1497.

[3] 王丽姿.伤口愈合的相关营养因素及护理[J].实用护理杂志，2002，18（9）：83.

[4] 颜长江，马清仙，史敬轶.换药间隔时间对创面愈合的影响[J].山西医药杂志，2008，37（2）：131.

[5] 丁东珅.三种PICC置管途径并发症的比较分析[J].护理学杂志，2011，26（6）：44－45.