癌痛管理中护理方案的构建与应用1）

疼痛是癌症病人最为常见的症状，严重影响病人的生活质量。研究表明，90%～95%的癌痛病人通过应用现有的药物和非药物疗法可得到有效缓解[1]，但由于各种因素导致我国癌症病人疼痛未能有效缓解的现象仍普遍存在。为此，我院自2008年6月开始在肿瘤科病房进行癌痛管理护理方案的构建及应用研究，通过对180例癌痛病人实施护理管理，并从医护人员认知水平、病人疼痛缓解程度、病人满意度3个方面进行评价，验证了护理方案的可行性和效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取医院癌症相关科室的全体医护人员，其中肿瘤内科医生9人，护士11人；外科医生9人，护士14人；呼吸科医生7人，护士15人；妇科医生5人，护士12人；急诊观察室内科医生5人，护士15人。总计医生35人，护士67人。2008年6月—2010年3月，在院治疗的以上相关科室的中晚期癌痛病人共180例，男99例，女81例，最小年龄25岁，最大年龄87岁，平均年龄65.8岁。按入院顺序分为对照组、实验组各90例。采用长海痛尺法进行疼痛评估，首次评分3.1分～5.0分者为31例，5.1分～7.0分者为124例，7.0分以上者为25例。

1.2 方法 对照组实施常规护理，实验组构建癌痛管理方案并予实施。

1.2.1 方案的制订

1.2.1.1 文献回顾 检索近10年来国内外文献资料，进行综合整理、分析，并在前期研究的基础上，初步形成癌痛管理护理方案。

1.2.1.2 专家咨询 邀请肿瘤治疗专家2人、麻醉专家1人、资深护理人员5人、疼痛管理研究专家2人，共计10人，对初步构建的癌痛管理护理方案进行专家咨询。对每一轮的意见都进行汇总整理，如此反复多次，得到一个比较一致的且较可靠的护理方案。

1.2.1.3 癌痛专科护士管理 ①癌痛管理专科护士的选拔：临床工作2年以上，年龄35岁以下，本科及以上学历，护师及以上职称，具有探索研究精神，有良好沟通技巧。②癌痛管理专科护士的培养与认定：参加肿瘤科病房日常护理工作；参加各类各级肿瘤或疼痛、科研、临终关怀、急危重抢救、护理教学等各类学习班；选送三级医院学习进修；参加专科护士课程培训；通过三级医院疼痛专项3个月～6个月培训并考核合格予以认定为专科护士。③制定专科护士的工作职责。

1.2.1.4 制定癌症病人护理常规 ①根据病人病情按内科或外科一级或二级常规护理；②关注病人身心状况，主动交流，开展心理护理；③做好疼痛评估，及时规范使用镇痛治疗，并注意观察治疗效果及副反应，及时报告并处理暴发痛；④加强健康教育，对象包括病人及家属，提高对疾病的正确认知，使病人和家属积极参与及协助诊治，防止并发症发生；⑤加强巡视观察，落实各项病人安全及防范措施，发现问题及时报告并积极应对。⑥落实基础护理，正确评估病情，积极配合抢救，做好临终关怀。

1.2.1.5 癌痛管理与评估 ①评估目标：尽早为病人找到镇痛药物滴定剂量，有效止痛，争取“无痛”。②评估工具：采用“长海痛尺”进行评估。③评估人员：入院新病人由接收护士评估，再次评估由责任护士评估。④评估内容：新病人进行全面评估（用蒙蒂－疼痛记录表），再评估分值然后用药（用疼痛控制评估记录表）。⑤记录方法：采用自行设计的疼痛控制评估记录表，相同时间段内用红色虚线相连，运用药物按类用字母表示。⑥评估频次：首次评估在入院1h内进行；对短效阿片类药物治疗的病人在口服用药后60min再评估，静脉用药后15min再评估；对不同程度疼痛病人后续治疗及再评估，7分～10分病人用药后24h内再评估，4分～6分病人用药后24h～48h再评估，1分～3分病人在其需要时评估。根据评分及病人情况，及时报告医生，建议医生调整治疗方案，出现暴发痛须立即报告。

1.2.2 问卷调查

1.2.2.1 调查对象 医护人员为医院癌症相关科室的医护人员：医生35人，护士67人。病人为相关科室90例癌症病人。入选标准：①经病理、细胞学检查确诊为晚期癌症；②年龄＞12岁；③存在疼痛；④住院时间＞7d；⑤能进行正常的语言交流。经病人同意后进行调查。

1.2.2.2 评估工具 采用医护人员癌痛管理认知调查表（满分为100分）以及病人疼痛控制满意度调查表（满分为10分，在以往相关课题研究的基础上形成，通过信度及效度检验）。

1.2.2.3 调查方法 由专人负责实施调查，医护人员的问卷填写后均立即回收；由护士教会病人如何使用长海痛尺评估疼痛的程度，并用0～10评分法记录病人的满意度。在病人入院1周后，进行为期1周的每日疼痛程度和满意度的记录，并由病人填写疼痛控制满意度调查表。所有资料均输入电脑，递交统计专家进行处理。

1.2.3 方案的临床应用 对入选的医护人员进行为期1个月的癌痛管理护理方案的培训，培训专家为具有丰富经验的癌痛管理专家和研究负责人，内容以方案为依据，涉及癌痛管理的各个方面，并由专门人员进行临床带教，指导临床实施，及时解决实施中存在的困难，对方案中存在的问题进行记录、讨论和修订。

1.2.4 评价方法 方案在临床科室中应用后，对入选的医护人员（即参加第1次调查的医护人员）采用相同的问卷进行第2次调查；并选择符合前述条件的90例病人，进行为期1周的每日平均疼痛程度和满意度的记录，并由病人填写疼痛控制满意度调查表。医护人员问卷前后均发放102份，回收有效问卷102份，有效回收率100%。病人问卷前后均发放90份，回收有效问卷90份，有效回收率100%。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS14.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 方案实施前后医护人员癌痛管理认知水平比较（±s） 分

表1 方案实施前后医护人员癌痛管理认知水平比较（±s） 分

组别 人数 实施前 实施后 t值P医生35 89.6±8.2 95.3±4.4 －1.47 0.15护士67 81.7±9.3 92.6±7.1 －2.64 0.01

表2 两组病人疼痛控制满意度得分比较（±s） 分

表2 两组病人疼痛控制满意度得分比较（±s） 分

组别 例数 治疗前 治疗后对照组90 8.9±0.7 7.3±1.1实验组 90 9.1±0.8 5.2±0.9 t值 －0.76 2.59 P 0.45 0.01

3 讨论

3.1 癌痛管理方案中癌症疼痛评估的重要性 癌症疼痛的评估是进行有效疼痛控制的第1步，常用的评估疼痛的方法有[2]：0～10疼痛量表法（NRS）、0～5描述疼痛量表法（VRS－5）、长海痛尺法、0～100评估量表法、面部表情法、Johnson’s二成分量表法等。我院根据癌痛管理的需要，采用长海痛尺法进行疼痛评估，因陆小英等[3]自2001年11月开始将“长海痛尺”应用于临床，发现“长海痛尺”更适合于临床一线工作。成功和正确的评估有赖于护士、家属和病人三者是否对疼痛有正确的认识，并建立一种正确的合作关系，无论使用哪一种方法评估癌痛的程度和性质，相信病人的主诉是最关键的[4]。

护士是病人24h的陪伴者，对病人的疼痛变化所表现出来如情绪上或行为上的反应可及时掌握。但因为护士没有处方权，必须联合医生制定药物镇痛方案才能使癌痛控制取得良好效果，护士应主动、客观和持续地评估病人的疼痛程度并将其传达给医生，报告疼痛治疗效果，对治疗方案提出建议[5]。在病人入院时由接收护士给予首次评估，评估内容包括部位、性质、程度、范围、持续时间和伴随症状等，之后对于与肿瘤有关的疼痛且评估分值大于3分的病人并进行进一步的评估，并将汇总的内容向医生汇报，根据癌痛的特点，遵医嘱给予合适的止痛方案和护理，并按要求对癌痛及用药的内容进行再评估。总之，及时、详细的护理记录无疑会为监测疼痛的变化提供基线数据，也为临床及时调整止痛药物的剂量提供了依据，达到良好的止痛效果。

3.2 癌痛管理方案中调整止痛措施的及时性 世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗方案是一个在国际上普遍认同的药物治疗方案。三阶梯疗法的内容：一阶梯，以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药；二阶梯，以可待因为代表的弱阿片类药物；三阶梯，以吗啡为代表的强阿片类药物。针对疼痛的性质不同，各阶梯均可加辅助用药，如抗惊厥药、抗抑郁药、皮质激素等，从而提高镇痛效果。三阶梯止痛的基本原则：①口服给药，止痛药最好的给药途径是口服给药；②按时给药，即按照规定的间隔时间给药；按阶梯给药，止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强；③用药个体化，根据个体对麻醉药品的敏感度选择合适的剂量；④注意细节，使用止痛药时要注意观察其副反应，常见的副反应有便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留等。在执行对评分≥3分的癌痛病人镇痛方案时，责任护士会与医生共同探讨处理，并负责评估病人的止痛效果，监测病人使用止痛药物后的反应及副反应，对止痛效果欠佳或发生止痛药物副反应的病人，报告医生，遵照医嘱调整治疗方案及处理。针对癌痛不同评分等级，落实不同频率评估措施，及时调整评分和治疗方案。

3.3 癌痛管理方案中非药物疗法的必要性 除药物镇痛外，许多非药物疗法可以尝试实施。如音乐疗法，即给病人播放轻柔、喜欢的音乐；放松训练，让病人在安静、舒适的状态下通过冥想、放松，使呼吸频率减缓，从而有效缓解病人因癌痛所造成的紧张情绪，松弛紧绷的肌肉，缓解血管痉挛，减轻疼痛。白天建议病人多听音乐、多聊天，晚上入睡前建议病人多做放松训练。总之，给病人及家属以指导和帮助，对缓解癌痛病人的身心痛苦均有一定的帮助。

3.4 癌痛管理方案中医护患的协作性 癌痛是心理、社会、精神、躯体综合性疼痛，由于护士与病人的接触最为密切，因此，对病人的病情、情绪、认知、个性等更为了解，可为各部门提供恰当的、个性化的信息。癌痛的有效控制有赖于医生、护士、病人及家属的共同努力及合作[5]。关注病人，让他们积极参与到方案中来共同寻求最佳的解决方案，不仅提高了病人治疗的积极性，有效地减轻了病人的疼痛[6]，也加深了护士对不同种类癌痛知识的理解，加强了护士同麻醉师、药剂师、心理咨询师、营养师及医生的相互协作，实现了多学科的融合。

[1] 王瑛，译.癌症疼痛治疗临床实践指南[M].天津：天津科技翻译出版公司，1997：2－6.

[2] 赵继军.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2002：23－30.

[3] 陆小英，赵存凤，张婷婷，等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2004，20（4）：627.

[4] 周薇.癌症病人的疼痛护理进展[J].护理研究，2006，20（2B）：383.

[5] 邱旋英，李晓晖，张德葵，等.癌痛控制障碍调查分析及护理对策[J].护理研究，2009，23（4A）：869.

[6] 徐建华，沈英.癌痛的评估及护理进展[J].全科护理，2009，7（10B）：2714－2715.