晚期癌症病人锁骨下静脉穿刺输液的护理

晚期癌症病人大多全身极度衰竭，每天需从静脉补充必需的营养物质及进行各种必需的治疗，而长期的化疗及营养不良给外周静脉穿刺带来一定的难度。癌症病人进入晚期治愈的可能性很小，护理的重点应放在满足病人的需要，尤其是提高舒适度的需要上[1，2]。采取锁骨下静脉置管输液，保证了治疗措施的实施及营养的补充，并减少了输液对病人日常生活的影响，能最大限度地减轻反复穿刺带给病人的痛苦，使病人乐意接受和配合输液，提高了病人的舒适度[2]和对治疗的满意度，同时还减轻了护士工作量。我科从2006年以来将锁骨下静脉置管应用于晚期癌症病人，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2008年2月—2009年8月住院的晚期癌症病人126例，未进行锁骨下静脉穿刺的62例病人为常规组，实施锁骨下静脉穿刺的64例病人为深静脉组。常规组病人中肺癌32例，肝癌15例，胃癌11例，其他4例；女15例，男47例；年龄32岁～83岁，平均62.43岁；输液总次数为892次。深静脉组病人中肺癌35例，肝癌12例，胃癌5例，其他12例；女12例，男52例；年龄30岁～84岁，平均61.12岁；置管时间7d～134d；输液总次数为910次。

1.2 方法

1.2.1 护理 常规组：病人使用头皮钢针或套管针外周浅静脉输液，给予常规护理。深静脉组：病人行锁骨下静脉穿刺，按照常规操作程序进行。使用BD公司单腔中心静脉导管，肝素帽连接输液，局部使用一次性换药贴覆盖。严格无菌操作，每次输液前消毒肝素帽，用生理盐水5mL～10mL脉冲式冲管，将输液器头皮针刺入肝素帽，妥善固定，根据输液量、药物性质及病人的心肺功能调节输液速度，同时对病人及家属做好解释工作，不擅自调整输液速度。加强巡视和病情观察。连续输液者24h更换1次输液器。非连续输液者在输完后先注入生理盐水5 mL～10mL，脉冲式冲管，后用肝素溶液（肝素12 500U＋生理盐水250mL）3mL～5mL自肝素帽处缓慢注入，正压封管。术后每日观察局部和全身情况[3]；肝素帽每周更换1次、穿刺局部2d或3d换药1次。建立登记本统计因导管故障导致的治疗完成不顺利情况，护理人员对两组病人输液过程发生的问题、处理及结果随时记录。每周统计1次，如滴数减慢、穿刺处不适、导管堵塞经一次处理恢复正常为导管轻度故障；针眼渗液、周围红肿、感染、导管堵塞等经处理仍能继续输液，但需要针对问题需增加护理时间为导管中度故障；各种原因导致拔管或拔针为导管重度故障，从而统计出因导管故障使得治疗完成不顺利的次数。

1.2.2 评价指标 对晚期癌症病人两种输液方式的治疗完成情况、病人满意度两方面进行比较。通过查阅输液卡和护理记录单获得治疗完成情况信息，分为顺利和不顺利，在超出输液计划时间的30min内完成，无再次穿刺史的为顺利，超出30min或有再次穿刺史为不顺利。病人满意度通过问卷调查，内容包括输液方式对病人心理感受、身体舒适度和对日常生活的影响，分为满意、基本满意、不满意3个等级。

1.2.3 统计学方法 将深静脉穿刺治疗组与常规穿刺治疗组的治疗完成情况和输液满意度分别进行对比分析，采用卡方检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人治疗完成情况 次（%）

表2 两组病人输液满意度情况

3 讨论

静脉输液是治疗危重病人的主要手段，特别对晚期癌症病人的治疗和化疗。晚期癌症病人输液时间长，化疗次数多，常抽血化验，反复多次的静脉穿刺增加了病人的痛苦，又因病人本身的体质及疾病的原因，如肥胖、过瘦、肢体水肿等导致血管穿刺困难，病人因此不愿输液，不配合治疗，常常使治疗延误。

3.1 外周浅静脉给药穿刺成功率低 套管针平均留置时间仅为3d～5d，头皮钢针只有数小时。深静脉穿刺给药时，上腔静脉管腔粗、血流量大可减轻刺激性物质对血管的刺激，能充分保证治疗及营养物质供给，对提高机体抵抗力、维持生命发挥了重要作用，有效保证了输液治疗顺利进行，平均留置时间可达15d～30d。锁骨下静脉穿刺术后给予常规导管维护，使导管留置时间更长，减少了对四肢浅静脉反复穿刺和肢体束缚，减轻了病人的痛苦和心理负担，对病人日常生活影响小，病人乐于接受和配合治疗。这也是在对病人进行深静脉穿刺治疗后满意度明显提高的主要原因。

3.2 深静脉组出现导管故障次数明显少于常规组 常规组出现的问题主要是穿刺部位渗出、肿胀、疼痛、发红、针头脱出等，原因与药物刺激性大、血管条件差、病人动了针头有关，处理大多为重新穿刺。深静脉组出现的问题中，滴速减慢占多数，有渗液、堵管、针眼发红，均经处理恢复正常。处理也相对简单，渗液与输液管接头不合、导管破裂有关，前者所致者更换输液器，后者考虑拔管；滴速减慢与导管扭曲、体位改变及输液器排气针不畅有关。排除以上因素后考虑是否因血液反流致针头部分堵塞，更换针头即可。穿刺处疼痛与感染有关，如针眼处发红需加强换药可恢复正常，如周围红肿有脓性分泌物、病人体温升高就必须拔管；导管阻塞与置管时间、停止输液时间过长、胸膜腔内压增高血液反流至导管、封管操作不当等有关[4]。本组病人在护理中注意固定好导管，不扭曲，不反折，输液前后给予生理盐水脉冲式冲管，遇到回血，立即采用生理盐水缓慢推入，输液毕使用肝素液正压封管，边推边拔出针头，使导管内充满封管液，防止血液回流和血栓形成。本组输液中若发生堵管，用注射器抽取5mL生理盐水进行抽吸，忌推注，效果不佳旋开肝素帽直接连接导管抽吸，抽出血液再缓慢推注生理盐水，来回反复几次后导管通畅。导管脱出，与病人躁动及导管固定不良有关。因此在置管后妥善固定并做好标记，输液完毕固定好导管，防止下床活动时导管外移。64例病人均未发生导管脱出。

3.3 心理护理和健康教育 根据病人性格、职业、文化程度简单地介绍穿刺经过，给予善意的劝导，让病人了解穿刺的必要性，向病人介绍穿刺者的技术水平比较高，并介绍成功的病例，现身说教穿刺中的亲身体验和感受，会起到意想不到的效果。穿刺时护士长或1名病人熟悉的护士在旁随时提供帮助，教病人在置管时应怎样配合，解除恐惧和顾虑，并适时给有益的暗示，使病人能轻松顺利度过穿刺关。置管后告知病人需要共同维护导管使其保持正常状态[5]。平时保持穿刺局部清洁干燥，防止污染，护士会定时换药和换肝素帽。每次输液完后，护士会封管以保持导管通畅。不要对导管过度牵拉或使导管打折扭曲，置管侧肢体不要做剧烈运动，以免导管脱出。注意在用力大便或咳嗽后，观察导管有无回血，若管内有回血应及时通知护士冲管，防止堵管。遇到导管异常或身体不适应及时与医师联系[6]。

4 小结

锁骨下静脉穿刺置管解决了临床对于晚期癌症病人护理工作中的一些难题，管道易固定、易消毒护理、不易被污染，不影响病人颈部及四肢活动，减轻了病人因反复外周静脉穿刺的痛苦。可以建立通畅的静脉通道，以便注入的高渗液体及化疗药物可很快被稀释、减小药物对血管壁的刺激性，病人易于接受。通过熟练掌握穿刺后护理、及时排除常见问题以及适当的心理护理和健康教育，还可以进一步提高病人的舒适度和满意度，临床效果满意，而且在一定程度上减轻了护士的工作量，值得临床推广使用。

[1] 杨丽娜，阎淑芳，张文博.舒适护理对癌症晚期病人生活质量影响的研究[J].护理研究，2008，22（11B）：2931－2932.

[2] 秦显美.护理干预对晚期癌症患者舒适度的影响[J].医学理论与实践，2008，21（9）：1093－1094.

[3] 孙雪琴，何续逊，朱寒贫.肿瘤患者经锁骨下中心静脉置管伴发感染的相关因素分析[J].临床肿瘤学杂志，2009，14（3）：249－250.

[4] 李宝娟，席联，陈涪容.锁骨下静脉置管护理27例[J].职业卫生与病伤，2007，22（2）：163－164.

[5] 曲瑞敏，谷玉萍，刘尚兰.锁骨下静脉置管自护知识指导卡的应用[J].齐鲁护理杂志，2009，15（5）：27.

[6] 张丽玲，河文峰，李思逸，等.两种静脉穿刺手法的临床疗效观察[J].全科护理，2011，9（6B）：1516－1517.