纳洛酮治疗39例重度颅脑损伤的临床效果观察

刘岩

重型颅脑损伤患者病死率与致残率较高，有报道病死率可达25% ～50%［1］。在颅脑损伤致伤机制中，继发性脑损伤扮演重要的角色，其严重程度决定了患者的预后。近年来，纳洛酮逐步引入对颅脑损伤的佐治，且效果较好［2］。笔者对我院39例重症颅脑损伤患者术后静脉微量泵持续应用大剂量纳洛酮，临床效果明显，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来自我院神经外科2010年5月至2012年2月间收治的重度颅脑损伤患者85例。男54例，女31例，年龄28～55岁，平均(38.7±5.4)岁。患者均有明显外伤史，外伤至入院时间2～6 h，平均(3.5±1.1)h;颅脑CT检查显示，硬膜外血肿32例，硬膜下血肿22例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤11例，脑内血肿13例，脑内血肿并脑挫裂伤7例;Glasgow评分6～8分，平均(6.9±0.6)分。排除高血压、精神障碍患者、哺乳期患者及合并其他脏器严重损伤者。85例患者随机单盲分为观察组与对照组，观察组43例，对照组42例，两组患者在年龄、病情及Glasgow评分方面未见明显差异，且两组患者治疗方案均经医院伦理委员会同意并与患者家属签订知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者入院后均立即行气管切开上呼吸机辅助通气，同时给予止血、脱水、制酸、营养脑神经、抗感染及外科手术治疗。观察组在此基础上给予盐酸纳洛酮静脉用药，用量0.4 mg/(kg·d)，用500 ml平衡液稀释后微泵24 h持续输注，疗程2周。

1.3 观察指标 观察并对比患者治疗1周、2周后Glasgow评分情况及2周后临床结局与脑水肿改善情况。脑水肿改善情况分显效、有效、无效。显效:脑水肿范围较用药前减少75%以上;有效:脑水肿范围较用药前减少25% ～75%;无效:脑水肿范围较用药前减少25%以下。总体有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

表1 不同组别患者不同时间点Glasgow评分对比情况

2 结果

2.1 Glasgow评分对比情况 术后一周内观察组患者死亡4例(9.3%)，对照组死亡7例(16.7%)。其余患者不同时点Glasgow评分情况见表1。用药一周、二周后观察组患者平均得分均高于对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 脑水肿改善情况 疗程结束后不同组别患者脑水肿改善情况见表2。两组患者脑水肿构成情况不同(P＜0.05)，观察组显效率(53.8%)高于对照组(31.4%);两组总体有效率也存在差别(P＜0.05)，观察组总体有效率(97.4%)高于对照组(82.9%)水平。

表2 不同组别患者治疗2周后脑水肿对比情况(%)

3 讨论

脑外伤是神经外科的多发病和常见病，重度颅脑损伤主要包括由颅骨广泛骨折导致的脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等，并伴有生命体征的明显改变和神经系统阳性体征。颅脑损伤的预后取决于两方面，一是直接暴力所致的原发性损伤的轻重。颅脑损伤后，大量炎性细胞浸润和激活，细胞外Ca2+的内流可致使使细胞内Ca2+超载，增加血管通透性，引发脑血肿和继发性脑水肿，造成中枢性呼吸抑制。二是脑损伤后的继发性神经功能损害，这与组织因子的激活与释放有关。颅脑损伤后，含β-内啡肽的神经元受损，患者血浆及脑脊液中β内啡肽水平明显升高，伤情越重，β内啡肽含量越高。β-EP是一种具有重要功能的内源性阿片肽，经下丘脑垂体门脉系统进入血液，与阿片受体结合后，通过抑制儿茶酚胺和前列腺素对心血管和微循环的调节并直接抑制呼吸中枢等，β内啡肽的大量增加，加重意识障碍，抑制呼吸，并抑制循环中枢，促使脑灌注压下降，导致脑组织缺血缺氧［3］。因此，重度颅脑损伤的救治原则，除要积极对症处理外伤性损伤外，防止脑水肿和继发性脑损伤便成为术后救治的关键。

纳洛酮是一种非专一性的阿片受体拮抗剂，纳洛酮可竞争性拮抗内阿片肽释放产生的病理效应，重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，减轻钙离子超载，稳定溶解酶体膜，抑制溶解酶释放，发挥抗脂质过氧化作用，改善中枢神经后的低血压和低流量灌注，对重度颅脑损伤引起的继发性脑损害有一定的保护作用。同时，大剂量纳洛酮有助于改善脑组织的氧传送，保护神经元细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，恢复线粒体氧化磷酸化和能量供给，改善脑代谢，减轻脑水肿，减少内源性阿片肽异常升高造成的继发性脑损害，促进损伤神经功能的恢复。此外，董晓巧等［4］研究纳洛酮可抑制严重颅脑损伤后由含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase-3)作为信号引发的神经细胞凋亡过程，减轻脑的继发性损伤。

纳洛酮其脂溶性极高，能透过血脑屏障，注射用药后迅速渗透到脑组织，但血浆半衰期仅约为64 min，作用时间短。同时，有研究表明，重度颅脑损伤脑水肿的高峰期出现时间与维持时间要滞后于轻度脑水肿［5］。剑萍等［6］研究表明，对重型颅脑损伤患者早期、大剂量、持续、静脉给药可明显改善临床症状与预后，且治疗期间患者未发生因纳洛酮不耐受状况。因而，为发挥纳洛酮抗脑水肿与继发性损伤的持久疗效，本研究在他人［7］研究基础上应用大剂量纳洛酮并将总疗程延长至2周，期间密切观察药物不良反应，若判定不练反应系(或)与纳洛酮有关，则立即停药。

本组资料表明，在对重度颅脑损伤常规治疗基础上静脉联用大剂量纳洛酮可有效改善患者脑水肿与减轻中枢神经损害，观察组较之对照组优势明显，因而不失为治疗脑损伤的有效药物。

［1］汪更胜，朱新林.环胞素A联合纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床研究.中国现代手术学杂志，2012，16(1):61-62.

［2］丁远跃，明转杏，李玲.纳洛酮在急性重型颅脑损伤中的应用观察.临床医学工程，2009，16(9):74-75.

［3］黄育驰，李舒刚，潘梅英.大剂量纳洛酮治疗重型脑外伤的临床研究.海南医学，2005，16(3):31-32.

［4］董晓巧，刘伟国，杨小锋.纳洛酮抗颅脑损伤后细胞凋亡及信号传递机制的实验研究.全科医学临床与教育，2006，4(1):19-21.

［5］陈宗跃，焦丽强.大剂量纳洛酮治疗重度颅脑损伤疗效观察.现代中西医结合杂志，2012，21(1)，51-52.

［6］侯剑萍，孙玉才.早期应用纳洛酮对重型颅脑损伤患者昏迷评分的影响.中国药业，2010，19(24):29-30.

［7］杨梅庭，陶崇清，李春茂.两种剂量纳洛酮治疗重型颅脑损伤的疗效观察.实用神经疾病杂志，2005，8(6):24-25.