高PRA肾移植受者术前血液透析滤过联合血浆置换效果

米慧，王志娟，秦学祥，张松美

（1 云南省肾脏病医院血液净化中心，云南 昆明 650034； 2 重庆市黔江区民族医院医教部）

近年来，随着肾移植病人数量和移植次数的不断增加，致敏受者也逐年增多。在肾移植中仍未完善解决的问题是致敏受者，其约占等待移植病人的30%～40%［1］。临床研究显示，如果接受再次器官移植的病人体内已经存在群体反应性抗体（PRA），尤其是针对主要组织相容性抗原（HLA）产生的致敏抗体，这类病人再次移植的器官发生早期急性排斥反应的概率大大增加，同时，也与移植器官远期存活率密切相关［2］。如何对这部分病人进行术前预处理和术后治疗，降低术后急性排斥反应（AR）发生率，提高肾移植术后近期和远期存活率，已成为肾移植界的一个难点和热点。2008年12月—2010年12月，我们对9例高PRA肾移植受者术前应用血液透析滤过（HDF）联合血浆置换（PE）治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

拟行肾移植术的高PRA受者9例，男3例，女6例；年龄25～59岁，平均（39.0±8.6）岁。肾移植术前PRA水平40%～50%者4例，＞50%者5例，其中＞90%者2例。初次移植者7例，再次移植者2例，均有输血史。原发病均为慢性肾小球肾炎、尿毒症。

1.2 治疗方法

1.2.1 HDF联合PE方法 采用瑞典金宝公司生产的AK200 U LTRAS型血液透析滤过机联合P2S型血浆置换器（聚砜膜，面积0.5 m2，膜孔内径330μm，最大超滤流量90 mL／min），大莲JMS血液回路，大莲J MS连接管，内瘘针。穿刺内瘘作血液出路，选择粗大静脉作血液回路，同时建立1条普通输液通道，以备急救用。连接动、静脉管及血浆置换器，用9 g／L氯化钠注射液1 000 mL预冲，其中剩余300 mL时加入肝素5 000 U冲完。引血，连接动、静脉血路并妥善固定置换器，用特配接头接于动脉端水室，并用一次性输血器连接，使血浆流出的同时可准确计量。10 min内将流量调至适宜速度。输入复方氯化钠注射液（含氯化钠8.5 g／L，氯化钾0.3 g／L，氯化钙3.3 g／L）500 mL，9 g／L氯化钠注射液配制成的40 g／L清蛋白1 500～3 000 mL。血泵流量100～130 mL／min，置换液泵流量（血浆置换流量）1.0～2.0 L／h，一般不设置超滤液，并根据病人的病情及反应随时调节参数，置换液温度为37.0～37.5℃。每隔7 d行PE治疗1次。每次PE时间最短3.5 h，最长4.0 h；次数最少2次。每次置换出血浆容量的计算公式：血浆容量＝（1－血细胞比容）×［b＋（c×体质量）］，其中血浆容量的单位为亳升，体质量的单位为升克，b值男性为1 530，女性为864；c值男性为41.0，女性为47.2［3］。第2次血浆置换后（5±2）d手术。

1.2.2 免疫治疗方法 本组9例病人在行联合治疗前采用环孢素A、霉酚酸酯（MMF）和泼尼松三联免疫抑制治疗，以后采用他克莫司（FK506）、霉酚酸酯和泼尼松三联治疗。术后应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）（100～200 mg／d，3～7 d）诱导治疗，并调整FK506剂量至血药谷值浓度为10～15μg／L。

1.3 观察指标

分别于治疗前后检测病人PRA水平、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血糖、血钠、血钾、血浆清蛋白（ALB）含量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0及PPMS 1.5［4］统计学软件进行数据处理，结果以±s表示，数据间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 治疗前后PRA比较

本组9例病人共进行HDF联合PE治疗18次，1例病人在治疗过程中出现血压下降，经减慢血浆滤出流量、补充200 g／L清蛋白50 mL、加快输液流量，病人症状缓解，血压渐趋正常，病人未感觉不适；其余病人HDF联合PE治疗过程顺利，病人耐受良好。治疗前PRA值为（71.5±22.1）%，治疗后为（5.3±6.1）%，治疗前后比较差异有显著意义（t＝4.14，P＜0.01）。9例病人中3例PRA转阴，5例＜10%，1例＜30%。术后超急性排斥反应发生率为0，发生急性排斥反应病人1例，经治疗后逆转。

2.2 治疗前后各生化指标比较

治疗后，病人血Cr、BUN、血糖和血钾下降，ALB升高，差异均有显著性（t＝2.60～10.94，P＜0.05、0.01）；血钠治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前后各生化指标变化（n＝9，±s）

表1 治疗前后各生化指标变化（n＝9，±s）

时间 Cr（c／μmol·L－1）BUN（c／mmol·L－1）血糖（c／mmol·L－1）血 钾（c／mmol·L－1）血钠（c／mmol·L－1）ALB（ρ／g·L－1）治疗前853.6±105.3 25.3±6.8 5.8±0.8 5.1±1.0 138±5.0 34.8±2.6治疗后185.2±166.4 9.5±3.6 4.4±0.3 3.8±0.5 135±5.036.0±2.3

3 讨 论

肾移植是晚期肾衰竭的有效替代治疗方法，但肾移植的成功与否受到PRA介导的超急性排斥反应的影响很大。因此，肾移植术前检测PRA对于预测肾移植术后超急性排斥反应和急性排斥反应具有重要意义。PRA的产生主要源于术前输血、妇女妊娠和再次移植前的移植物刺激，肾移植病人术前该抗体水平可达24.6%［5］。高敏受者行肾移植，常可致超级排斥、加速排斥或早期血管性排斥，严重影响移植肾以及病人存活。对此类病人，以往大多主张长期透析，不予肾移植。近年来，国内外均于术前用PE或免疫吸附方法清除高敏受者体内预存抗体，可成功地使PRA水平降至正常，使肾移植得以进行。高敏受者在肾移植术前是否行PE治疗是一个有争议的问题。PE或免疫吸附治疗可以快速清除HLA抗体，降低PRA值，预防超急性排斥反应。但是抗体清除治疗能否降低高PRA受者急性排斥反应的发生率或延长移植物的存活仍有争议，需更多的循证医学证据支持。但PE是近几年发展迅速的一种血液净化新技术，PE的临床应用愈来愈广泛，目前涉及到泌尿、神经、血液系统以及其他多学科、治疗多种疾病的新领域。HDF联合PE治疗多疾病及危重病已屡见报道。

本文结果显示，9例拟行肾移植术的高PRA受者HDF联合PE治疗后，PRA值下降，与治疗前比较，差异有显著性；治疗后PRA值3例转阴，5例＜10%，1例＜30%，术后超急性排斥反应发生率为0，发生急性排斥反应1例，经治疗后逆转。说明高敏受者在肾移植术前行HDF和PE联合治疗可以迅速有效地清除体内的PRA，是预防和治疗肾移植术后排斥反应的一种有效手段。本文结果还显示，治疗后病人Cr、BUN、血钾、血糖均较治疗前下降，ALB较治疗前升高，差异有统计学意义。说明高PRA受者进行HDF联合PE治疗能很好地维持水电解质的平衡，保持血浆胶体渗透压恒定，避免继发低蛋白血症引起的低血压等不良反应。提示HDF联合PE治疗高PRA肾移植受者安全、有效。

［1］涂响安，郑克立，戴宇平，等.HLA和交叉反应组配型在致敏受者肾移植中的临床应用研究［J］.中国医师杂志，2005，17（20）：1622－1625.

［2］曹勇，叶自林.双膜滤过治疗降低肾移植病人群体反应性抗体水平的临床观察［J］.第三军医大学学报，2010，32（15）：302－303.

［3］HAKI M R M，SIA MI G A.Plas maphersis［M］／／DAUGIRDAS J T，ING tS.Handbook of Dialysis Second Edition.Boston：Little Brown and Co mpany，1994：211－212.

［4］周晓彬.医用统计学软件PPMS 1.5在医学科学研究中的应用价值［J］.青岛大学医学院学报，2011，47（6）：504－506.

［5］贾保祥，张玉海，田野，等.肾移植术前群体反应性抗体分布和性质［J］.中华微生物学和免疫学杂志，2000，20（6）：556－557.