糖尿病与非糖尿病并发肝脓肿临床特点的比较

王冲，王颜刚，王岩，王永艳

（1 青岛大学医学院附属医院内分泌科，山东 青岛 266003； 2 济宁医学院附属医院消化内科）

糖尿病并发肝脓肿是糖尿病的严重并发症，如未早期诊断和及时治疗，可能发生全身迁徙性感染，如肺脓肿、感染性休克、DIC等，严重者导致死亡。本文对糖尿病与非糖尿病并发肝脓肿病人的临床资料进行比较，以提高对该病的认识，为临床诊治提供参考。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年1月—2010年1月，在青岛大学医学院附属医院住院治疗肝脓肿病人71例，其中糖尿病并发肝脓肿组（A组）39例，男22例，女17例，年龄29～76岁，平均为（59.7±12.0）岁，平均住院时间为（18.5±8.8）d；病史10年以上8例，1～10年11例，＜1年14例，6例无糖尿病史，为本次入院首次发现。非糖尿病肝脓肿组（B组）32例，男19例，女13例，年龄35～89岁，平均（54.3±16.6）岁，平均住院时间（17.2±9.6）d。糖尿病诊断符合 WHO（1999年）标准［1］。细菌性肝脓肿的诊断标准：①出现发热、寒战、疲倦、恶心、黄疸等症状；②腹部超声或肝脏CT检查显示肝脏病灶；③脓汁和（或）血液细菌培养呈现阳性结果；④排除结核性或阿米巴性肝脓肿。

1.2 研究方法

收集病人的临床资料，分析病人临床表现、并发症、实验室检查、肝脓肿特点、治疗方法及结果等。

1.3 统计学处理

应用SPSS统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料结果用±s表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 临床表现

两组中以发热寒战为首发症状71例（100%），上腹痛33例（46.5%），恶心呕吐11例（15.5%），黄疸6例（8.5%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。体征：肝区压痛27例（38.0%），叩痛39例（54.9%），压痛叩痛同时存在者19例（26.8%），两组压痛、叩痛所占比例差异有显著性（χ2＝11.86，P＜0.01）。见表1。

表1 两组间临床表现比较（例（χ／%））

2.2 实验室检查

所有肝脓肿者白细胞计数、谷丙转氨酶（ALT）及碱性磷酸酶均升高，清蛋白则降低，其中出现低蛋白血症者占39.4%。A组三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）高于B组，差异有显著性（t＝2.15～6.83，P＜0.05）；白细胞计数、清蛋白、碱性磷酸酶差异无显著性（P＞0.05）。A组FBG与TG水平呈正相关（r＝0.34，P＜0.05）。见表2。

表2 两组间实验室检查比较（±s）

表2 两组间实验室检查比较（±s）

组别 白细胞计数（ccell×109／L）清蛋白（ρ／g·L－1）碱性磷酸酶（z／U·L－1）TG（c／mmol·L－1）FBG（c／mmol·L－1）BUN（c／mmol·L－1 A组 14.4±7.6 30.5±6.0 2.24±0.24 1.5±0.9 10.8±3.6 6.3±4.8 B组 14.4±8.5 32.1±5.3 2.16±0.23 1.0±0.8 6.1±1.3）4.3±1.7

2.3 并发症

A组病人并发胆道疾病（胆囊炎、胆石症等）6例（15.4%），肺内感染15例（38.5%），腹膜炎1例（2.6%），腹水2例（5.1%），眼内炎2例（5.1%）；B组病人并发胆道疾病8例（25.0%），肺内感染4例（12.5%），腹膜炎1例（3.1%）。两组肺内感染差异有显著性（χ2＝6.05，P＜0.05）。

2.4 脓肿特点

B超或者CT检查显示，所有肝脓肿病灶局限于肝右叶者的比例高于局限于肝左叶及同时累及两叶的比例，且肝脓肿以单发、直径＜10cm的病灶多见。两组间肝脓肿的部位、大小及数目比较，差异无显著性（P＞0.05）。见表3。

表3 两组间肝脓肿特点的比较（例（χ／%））

2.5 病原学检查

A组病人20例（51.3%）行脓肿穿刺细菌培养，10例培养结果阳性，其中8例为肺炎克雷白杆菌亚种（80.0%），1例为弗氏柠檬酸杆菌群，1例为屎肠球菌。B组行脓肿穿刺细菌培养16例（50.0%），7例培养结果阳性，其中5例为肺炎克雷白杆菌亚种（71.4%），1例为铜绿假单胞杆菌，1例为大肠埃希菌。两组间穿刺培养结果比较，差异无显著性（P＞0.05）。药敏结果提示对三代头孢、环丙沙星均敏感。两组中各有1例超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性者。

2.6 诊断、治疗及预后

A组1例以糖尿病酮症酸中毒收入院，2例以发热原因待诊入院；B组4例疑为肝癌，1例疑为血管瘤。71例均接受甲硝唑联合三代头孢或环丙沙星等抗生素治疗，其中36例接受侵入性治疗（包括导管引流、细针穿刺吸引、肝叶切除等），A组20例（51.3%），B组16例（50%），两组间比较差异无统计学意义。其中B组3例行左肝叶切除术。A组2例治愈，35例好转，2例迁延，平均住院时间（18.5±8.8）d，疗程（34±14.4）d；B组2例治愈，28例好转，2例迁延，平均住院时间（17.2±9.6）d，疗程（31.2±20.6）d。两组治疗结果、住院时间及疗程比较，差异均无显著性（P＞0.05）。

3 讨 论

糖尿病是细菌性肝脓肿的重要易患因素［2］。自1996年HOLT等［3］首次报道1例糖尿病病人并发单发肝脓肿以来，糖尿病并发细菌性肝脓肿的发病率呈上升趋势［4－5］。本文中糖尿病并发肝脓肿者占54.93%，考虑与本文病人多为中老年人，老年人免疫力下降有关。

本文细菌性肝脓肿主要临床表现为发热或寒战（100%），其次为腹痛（46.5%）、恶心呕吐、黄疸、咳嗽咳痰等。糖尿病并发肝脓肿病人肝区压痛、叩痛病人比例明显高于非糖尿病肝脓肿病人，差异有显著性。其原因可能与糖尿病病人神经病变、痛觉减退有关［6］。

本文糖尿病并发肝脓肿病人TG、BUN、FBG水平较非糖尿病肝脓肿病人高，这可能与肝脓肿本身处于炎症状态，炎症因子分泌增多，NF－κB的分泌也增多［7］，增加了胰岛素抵抗、进一步升高血糖有关，血糖的升高对肝脏和肾脏产生糖毒性，同时血糖的升高促进糖异生的转化，进而可能导致血脂及BUN水平的升高。糖尿病病人血糖水平高，免疫功能较正常人低下，中性粒细胞的趋化、单核细胞的吞噬活性下降，抗体生成减少，易造成迁徙性感染。本文中糖尿病并发肝脓肿病人肺部感染发生率明显高于非糖尿病肝脓肿病人，可能与细菌易穿过膈肌或经过血液循环导致肺部感染有关。对糖尿病并发肝脓肿病人抗菌治疗的同时要注重胰岛素强化降糖治疗，以促进机体功能恢复。

本文两组病人肝脓肿均以直径小于10cm、局限于肝右叶的病灶为主，与OKANO等［8］和尹智伟等［9］的研究结果相同。这可能与肝右叶体积较大、右肝管较短以及血液较多，细菌与右肝的接触较多，感染机会增加有关。

近年研究显示，肺炎克雷白杆菌已经取代了大肠埃希菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌。本文36例行脓肿穿刺培养者中，细菌培养阳性17例，肺炎克雷白杆菌亚种占76.5%，其中并发糖尿病组和非糖尿病组中分别占80.0%、71.4%。弗氏柠檬酸杆菌群、大肠埃希菌病原体等所占比例两组差异无显著性，这可能与胆道疾病、人口老龄化及自身免疫力减低有关，和糖尿病病人高糖血症诱发的肝脓肿对病原体的选择关系不大。药敏试验结果显示，肺炎克雷白杆菌亚种对第三代头孢类、环丙沙星等药物较敏感，两组病人中肺炎克雷白杆菌亚种各有1例ESBL阳性者。目前，随着抗生素的不断应用，耐药菌产生越来越多，我们要警惕ESBL阳性肺炎克雷白杆菌亚种的存在，积极给予细菌培养和药敏试验，早期足量选用抗生素。

细菌性肝脓肿的治疗主要包括抗菌药物治疗和脓肿充分穿刺引流治疗。本研究中所有病人均接受了抗菌药物治疗，抗生素主要是第三代头孢、环丙沙星、甲硝唑等；约有50.7%的病人同时接受了侵入性治疗并给予甲硝唑冲洗。未接受侵入性治疗的病人主要是因为脓肿较小、部位较深、多发多分隔、经治疗短时间内脓肿明显缩小。

总之，糖尿病并发肝脓肿病人由于肝区压痛、叩击痛不明显容易漏诊和误诊，对有寒战、发热并发肺部感染者应注意有无肝脓肿的可能。糖尿病并发肝脓肿病人治疗尽可能根据细菌培养药敏结果选用抗生素，但在药敏结果出来之前或无法获得药敏结果时，可以选择针对肺炎克雷白杆菌亚种的抗生素进行治疗，同时给予胰岛素降糖治疗，以缩短住院天数，预防肝脓肿的复发，减少感染的机会。

［1］World Health Organization.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus.Report of a WHO consulation［R］.Geneva：World Health Organization，1999.

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［3］HOLT J M，SPRY C J.Solitary pyogenic liver abscess in patients with diabetes mellitus［J］.Lancet，1996，23：198－200.

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［6］CHAN K S，CHENcm，CHENG K C，et al.Pyogenic liver abscess：a retrospective analysis of 107 patients during a 3－year period［J］.Jpn J Infect Dis，2005，58（6）：366－368.

［7］冀鹏飞，周占字，李松涛，等.缬沙坦对糖尿病大鼠视网膜组织NF－KB表达影响［J］.齐鲁医学杂志，2010，25（3）：241－244.

［8］OKANO H，SHIRAKI K，INOUE H，et al.Clinical pathological analysis of 1iver abscess in Japan［J］.Int J Mof Med，2002，10：627－630.

［9］尹智伟，姜淑霞，辛喜娣，等.CT多期增强扫描对肝脓肿的诊断价值［J］.青岛大学医学院学报，2009，45（2）：146－150.