嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌的临床病理观察（附2例报告）

宋腾腾，蒋艳霞，丁立明，胡美香，孙晓莉，王宇飞

（1 栖霞市人民医院病理科，山东 栖霞 265300； 2 青岛大学医学院附属医院病理科； 3 铜陵县人民医院病理科）

乳头状肾细胞癌（PRCC）是肾癌的一种，约占肾细胞癌的10%～15%，是由多少不等乳头或乳头小管状结构组成的肾肿瘤，根据癌细胞形态特点分为两型［1］。近年来，根据一些比较少见病例的组织学特点可以推断PRCC存在着更多的变异类型，如具有实性生长或具有嗜酸细胞形态的PRCC［2］，目前这些新亚型尚未列入WHO组织学分类中。本文报道2例嗜酸细胞性PRCC（OPRCC），并结合文献探讨其临床病理特点和鉴别诊断。

1 资料和方法

1.1 一般资料

例1，男，67岁。体检发现右肾占位5 d。CT示右肾下极及右侧肾上腺占位。MRI检查：右肾下极皮质区见一结节状占位，直径约19 mm，突向肾表面，结节灶内侧见条片状短T1高信号影，抑制T 2像呈低信号；右侧肾上腺外支区结节状占位，直径约17 mm，信号不均，增强呈类似肾占位的中度强化。诊断：①右肾下极结节状占位，肾癌可能性大；②右肾上腺外支区结节状占位，怀疑为转移瘤或皮质腺瘤。行右肾癌根治术＋右肾上腺部分切除术。术中见肾下极外侧缘有一圆形包块隆起，直径1.8cm；右侧肾上腺内见一结节状隆起，直径1.6cm。

例2，女，53岁。体检发现左肾占位4 d。查体：双肾区无隆起、包块，无叩击痛，双输尿管行经区无压痛。CT示左肾上极实质内有一直径约5.7cm大小结节灶，局限性突出于肾轮廓之外；病变密度不均匀，呈不均匀强化，CT值45～64 Hu，部分边界不清，余肾实质及右肾未见异常密度灶，双肾集合系统无分离。诊断：左肾占位性病变，肾癌可能性大。行左肾癌根治术。手术所见：肿瘤位于左肾中上极，大小约6.0cm×5.0cm×4.0cm，切面桔黄色。

1.2 研究方法

2例OPRCC组织标本均经40 g／L中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，行苏木精－伊红及免疫组化染色。免疫组化染色采用ElivisionTMSuper法，其中一抗包括vimentin、EMA、A MACR、CK7、CK18、CD10、CD68、RCC、CKpan、E－cadherin、CD117。抗体及免疫组化试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司，按试剂盒说明书操作。

2 结 果

2.1 病理检查

例1巨检：肾脏9.5cm×6.5cm×3.5cm大小，中下极查见一直径1.8cm隆起包块，切面灰褐色，质软，与周围肾组织界限尚清，未见包膜；肾上腺组织8.0cm×3.0cm×2.5cm大小，切面见一直径1.6cm淡黄色包块，包膜完整，质软。镜检：①肾肿瘤完全由纤细的乳头状结构组成，乳头被覆单层体积大的强嗜酸细胞，核小、圆形、规则、无明显异型，FUHRMAN分级Ⅰ级，局部区域瘤组织出血、囊性变。瘤组织无包膜，边界清楚。②肾上腺肿瘤为典型的皮质腺瘤。

例2巨检：肾脏16.0cm×8.0cm×6.0cm大小，肾上极实质内见一灰褐色包块，直径5cm，切面灰褐色，质脆，侵及局部肾被膜，未累及肾盂，肾周脂肪组织内未找到增大淋巴结；肾上腺组织5.0cm×2.0cm×1.0cm大小，未见明显异常。镜检：瘤组织呈密集的管状排列，管腔大小不等，部分管腔内可见有或无纤维轴心的乳头状突起以及脱落游离的瘤细胞，瘤细胞圆形或多边形，体积大，胞质丰富，强嗜酸性或透明空泡状，核圆形、染色质粗、可见核仁及核内包涵体，FUHRMAN分级Ⅳ级；瘤细胞局灶明显异型，出现单核或多核瘤巨细胞；少部分区域实性排列，瘤细胞局部梭形呈纤维肉瘤样变；间质稀少，富含纤细的毛细血管网，部分间质及乳头轴心内有多量泡沫状巨噬细胞聚集和钙化；肿瘤无包膜，侵及周围肾实质。

2.2 免疫组化

本文2例OPRCC肿瘤细胞均呈EMA、CK7和CK18弥漫强阳性；vi mentin、CKpan、A MACR 和E－cadherin表达不一；CD10、RCC、CD117和 CD68均为阴性。见表1。

表1 2例OPRCC免疫组化表达情况

3 讨 论

3.1 临床病理特点

PRCC可分为两型，Ⅰ型：乳头被覆单层立方状小细胞，胞质稀少，嗜碱性，核分级低；Ⅱ型：乳头被覆假复层柱状细胞，胞浆丰富，嗜酸性，核分级高。后来人们发现，PRCC也可以表现为乳头被覆广泛嗜酸性变与肾嗜酸细胞瘤形态相似的瘤细胞，被称为OPRCC［2－3］。由于此类肿瘤与Ⅰ型和Ⅱ型PRCC具有不同的临床病理特点，HES等［3］建议称之为Ⅲ型PRCC。

OPRCC发病年龄40～80岁（平均65岁），男性明显多见（87%）。临床症状以血尿、腹部不适等常见，部分病例系偶然发现［2－5］。形态学上表现为衬覆单层胞浆丰富、嗜酸性瘤细胞的大量乳头状结构，FUHRMAN核分级多为Ⅰ～Ⅱ级；乳头轴心内可见多少不一的泡沫状巨噬细胞，部分病例有出血、局灶性坏死。然而，最近国外文献又分别报道了具有实体结构、管状乳头状结构和核倒置等不同组织学特点的 OPRCC［4－6］。免疫表型方面，OPRCC 与 普通型PRCC相似，几乎所有的病例均显示AMACR和CD10阳性，CK7、CK19、E－cadherin、RCC或vimentin有不同程度表达，EMA阴性或弱阳性［2，6］。A MACR为诊断前列腺癌的特异性标记物，该标记物在PRCC中的表达明显高于其他肾肿瘤，具有较高的特异性和敏感性［7］，被认为可作为诊断PRCC的一种重要免疫标记物。本文例1以广泛的复杂分支的乳头状结构为主，为典型的OPRCC，但间质内未见泡沫细胞；免疫组化呈EMA、CK7和CK18强阳性，而未见A MACR的表达。例2瘤组织主要呈大小不等的管状排列，管腔内可见多量有或无纤维轴心的乳头突起，间质内有多量泡沫细胞聚集；免疫组化呈vi mentin、EMA、CK7、CK18和 A MACR强阳性表达，与普通型PRCC免疫表型一致。此例病人与MASUZA WA等［6］报道的具有管状乳头状结构的OPRCC形态及免疫表型完全一致。

3.2 鉴别诊断

OPRCC需与其他具有嗜酸细胞形态的肾肿瘤鉴别。①乳头状腺瘤：WHO对此肿瘤的定义是：具有乳头或小管状结构的肿瘤，直径不超过5 mm，细胞核分级低。镜检：瘤细胞胞浆稀少，双染性或嗜碱性。本文例1瘤体直径1.6cm，且瘤细胞胞浆强嗜酸性，不难鉴别。我们认为瘤体大小并非决定良恶性的因素：一方面，B超及CT检查使得一些无临床症状的微小肾癌能够早期被发现；另一方面，乳头状腺瘤随着病程的增长体积会不断增大，故不能单凭瘤体大小来判定肿瘤良恶性。诊断时应同时参考细胞异型、核分裂象、有无浸润性生长等组织学特征。②Ⅱ型PRCC：MASUZA WA 等［6］研究显示，OPRCC与Ⅱ型PRCC不同，OPRCC病人平均年龄较高（OPRCC为65.3岁，Ⅱ型PRCC为49.5岁），瘤体常较小（OPRCC平均直径1.2cm，Ⅱ型PRCC为8.4cm），核分级更低（86%为Ⅰ～Ⅱ级）；预后方面，OPRCC无Ⅱ型PRCC的淋巴管浸润、转移以及肿瘤性致死。尽管瘤组织也可见广泛的乳头状结构以及瘤细胞嗜酸，但Ⅱ型PRCC乳头表面的嗜酸细胞呈高柱状假复层排列，核异型明显。③嗜酸细胞瘤（RO）：OPRCC常可见多量乳头状结构，而极少见到巢团状排列的瘤细胞分布于疏松水肿的结缔组织中，后者为RO的典型组织学特征；与RO相比，OPRCC胞浆更丰富，嗜酸性更强；广泛的乳头状结构并不是RO的特征。免疫组化检查对这两种肿瘤的鉴别具有重要意义，vimentin和A MACR阳性，E－cadherin、EMA和CD117不表达支持OPRCC的诊断；而RO强阳性表达 E－cadherin、EMA 和CD117，A MACR和vi mentin阴性。④嫌色细胞癌（嗜酸细胞性）：嫌色细胞癌常以实性片状结构为主，偶尔见到局灶性乳头结构，并且瘤细胞核周空晕明显，核不规则，有皱褶。免疫组化染色嫌色细胞癌细胞不表达A MACR和vi mentin，而EMA阳性表达，这与OPRCC瘤细胞A MACR和vi mentin强阳性、而EMA阴性的免疫表型不同。⑤颗粒细胞性肾癌：大体上观察出血坏死明显，常表现为多彩性，而OPRCC常呈均一的棕色或褐色。镜检颗粒细胞性肾癌总可找到典型的透明细胞癌区域。免疫组化染色颗粒细胞性肾癌表现为vi mentin、CD10阳性，而A MACR阴性。A MACR弥漫强阳性是OPRCC重要的特征。⑥上皮样血管平滑肌脂肪瘤［8］：广泛取材可见多少不等的脂肪成分，厚壁血管的存在以及免疫组化染色瘤细胞呈H MB45和melan A阳性有助于上皮样血管平滑肌脂肪瘤诊断。

由于OPRCC罕见，且目前对此肿瘤尚缺乏足够的认识，有关这类肾癌生物学行为的资料非常有限。LEFEVRE等［2］报道10例OPRCC病人，平均随访62个月，均未见复发和转移。HES等［3］对12例OPRCC随访12～144个月，平均61.5个月，除1例术后2年局部复发，2年后死于脑转移外，余11例均健在。本文报道2例分别随访3个月和6个月，均健在，尚在随访中。OPRCC可能是一种低度恶性、预后良好的肾细胞癌。

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