PLIF与TLIF 治疗腰椎失稳症的疗效比较

赵伟华 黎松波 黎建文 方冠军

腰椎失稳是引起下腰痛的常见原因，由脊柱不稳继发或并发的腰椎管狭窄症使临床表现复杂化，有效治疗尤其重要。保守治疗无效的腰椎不稳症患者，手术融合成为重建腰椎稳定的主要手段，目前临床上多采用后路腰椎椎间融合术，(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)以缓解患者的腰腿痛等症状，而经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是在PLIF技术的基础上发展起来的新方法［1］。56例患者分别接受上述两种方式的手术治疗，对其临床疗效进行了对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎失稳症56例。男32例，女24例;年龄35～72岁，平均51．5岁。其中峡部裂性腰椎滑脱29例，腰椎间盘突出性不稳10例，不稳定型腰椎管狭窄症17例;不稳节段为L2/3者3例，L3/4者5例，L4/5者27例，L/S骶1者12例，L3/4+L4/5者3例，L4/5+L5/S1者6例。56例均有不同程度的腰骶、臀部痛，久坐或久站后腰部“错位”感，其中合并单下肢放射痛24例，双下肢放射痛11例，间歇性跛行32例，直腿抬高试验阳性13例，局限性触痛觉减弱23例，肌力下降16例，反射减弱18例。PLIF手术33例:全椎板减压21例，半椎板切除8例，椎板开窗4例;TLIF手术23例:全椎板减压6例，半椎板减压12例，双侧开窗7例。

1.2 手术方法 两组病例中，均采用气管插管全身麻醉。患者取俯卧位，腹部垫空，以患椎为中心取后正中入路切口长6～12 cm，椎板骨膜下剥离骶棘肌，暴露并确定患椎及相邻的不稳节段，仔细去除需要融合节段的肌肉及骨膜，向外侧达横突移行部，安置相应节段椎弓根钉，C型臂透视确定椎弓根钉的位置，稍撑开椎间隙。

PLIF组:全椎板或半椎板减压，清除增生的纤维瘢痕及突出椎间盘，必要时可切除小关节部分内侧壁扩大侧隐窝，彻底减压椎管、松解神经根。应用椎弓根螺钉系统复位，用配套器械去除椎间盘和相邻软骨板，取咬出椎板的骨粒充填椎间隙前半部分，选择合适高度的碳纤维椎间融合器，填满骨粒，并排置放于椎间隙后半部，C臂机确认位置良好，紧固螺帽。准备植骨床，将咬出椎板的骨粒植入双侧横突间。

TLIF组:撑开椎间隙，凿除症状重的一侧上下关节突关节面，经椎间孔显露椎间隙，保护神经根，纤维环上矩形开窗，用配套器械去除椎间盘和相邻软骨板，取咬出椎板的骨粒充填椎间隙前半部分，选择合适高度的碳纤维椎间融合器，填满骨粒，并排置放于椎间隙后半部，施行后方加压，促使前凸形成，C臂机确认满意，拧紧螺栓、锁定融合器。准备植骨床，将咬出椎板的骨粒植入双侧横突间。

1.3 术后处理及资料采集 两组病例手术后常规激素点滴，3 d后激素逐渐减量停药，常规使用抗生素3～4 d，辅以神经营养药物治疗，术后48～72 h拔出伤口引流管，术后3～8 d开始腰背肌功能锻炼，酌情佩戴腰围下床活动，术后12～14 d伤口拆线出院。记录手术时间和出血量;术后定期摄片;术前及术后对患者各症状以问卷形式进行客观评价，进行下腰痛JOA评分;测量X线片椎间隙高度;判断植骨融合隋况;记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 将两组手术时间、出血量、椎间隙高度进行t检验;其他指标进行X检验。采用SPSS统计软件处理数据，P＜0．05为差异有显著性

2 结果

PLIF组33例患者经12～38个月随访，平均26个月;TLIF组23例经8～32个月随访，平均22个月。疗效采用JOA下腰痛评分标准评定:改善率=［(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)］×100%。优:改善率＞75%;良:改善率＞50% ～74%;中:改善率 ＞25% ～49%;差:改善率0% ～24%或低于术前。植骨融合标准:有连续性骨小梁和屈伸应力x线片出现节段间小于4°的活动时为融合;否则为不融合。

表1 两组病例疗效比较

3 讨论

3.1 腰椎失稳症及其治疗原则 腰椎失稳症是腰椎椎节在正常载荷下出现异常移位，使脊髓或马尾、神经根受到刺激或损伤，出现腰痛、下肢麻痛、间歇性跛行等症候群。常于站立行走时出现症状，平卧消失或明显减轻。腰椎过伸过屈位摄片是诊断的客观手段和依据。约20%的患者非手术治疗无效，需通过脊柱融合术来防治或矫正不稳椎节的进行性畸变，重建腰椎稳定，减轻或消除该节段引起的痛症，并进行必要的减压。临床治疗应严格掌握手术适应证:具有腰背痛或(和)脊髓神经根或马尾的受压或牵拉症状，经3～6个月正规保守治疗无效的;椎间出现异常活动:腰椎过伸过屈位x线片见L3～5节段相邻椎体间水平移位≥3 mm，L5、S1椎体间水平移位≥5 mm或角度变化≥15°;影像学改变:x线片提示椎间隙狭窄、牵张性骨赘、小关节肥大或脱位引起椎间孔狭窄。CT及MRI提示椎间盘突出，脊髓或神经根受压等改变［2，3］。

3.2 PLIF与TLIF的优缺点比较 对腰椎节段性不稳定的治疗，腰椎椎间融合内固定术已成为脊柱外科常规手术治疗方式，一般认为，实施PLIF和TLIF时，需要辅助双侧椎弓根钉内固定并加椎体间cage融合后，方能完整地重建脊柱的稳定性［4］。根据两组临床病例治疗效果可知，TLIF具有以下优点:①TLIF是经单侧进人，充分保留了脊柱前后纵韧带的完整性，而脊柱后方的复合体能够对骨块起到张力作用并能防止植骨块向后滑出，对滑脱节段生理前凸的恢复和建立有一定的作用。②TLIF是从椎间孔进入椎体，因而对椎管内组织几乎无任何干扰，对硬膜囊和神经根的牵拉甚少，几乎无硬膜撕裂和神经根牵拉伤之虞。同时，也避免了椎板切除造成硬膜囊外广泛瘢痕所致的下腰椎失败综合征的发生。③TLIF与椎弓根钉的联合应用，有助于椎间隙高度尤其是椎间隙后缘高度的恢复，因椎间孔高度小于15 mm或椎间隙后缘高度小于4 mm时，易发生神经根压迫而导致手术失败。经测量，本组病例术后椎间高度无丢失，术后无任何神经根卡压症状的发生。④TLIF与钉棒系统联合应用，均在同一手术入路中完成，并同时对神经根进行了减压，与前路融合或PLIF相比，损伤小，出血少，并发症少，安全系数大，确为治疗腰椎失稳症的有效术式［5，6］。

3.3 适应证选择及体会 目前认为TLIF的适应证包括:保守治疗3～6个月以上无效;仅有单侧神经症状的Ⅰ、Ⅱ度椎间盘退变性腰椎滑脱症;椎间盘源性下腰痛;极外侧型椎间盘突出症;单侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳。禁忌证:椎体前方骨桥形成而无法撑开椎间隙者;严重骨质疏松者;双侧硬膜外严重纤维化者;后路广泛椎板切除减压术史［7］。

从本组随访结果中可看出，仍有部分病例效果欠佳，说明PLIF和TLIF仍有其欠缺的一面，为避免可能发生的技术失误，提高疗效，我们参考相关文献并结合自己的经验，提出以下几点手术技巧和注意事项供同仁们借鉴:①对于骨质量欠佳的患者，建议不使用椎弓根螺钉作椎间隙撑开，否则可能会导致椎弓根骨折、内固定失去固定作用。②在切除椎板间增厚的黄韧带结构时，不要完全切除深层黄韧带结构，以维护椎管内自然解剖结构的完整性，从而促进椎管后方椎板间植骨融合。如果需要探查椎管，或进行神经减压只能轻轻将硬膜囊向中线牵拉，不必刻意显露上位、下位神经根，以及上位背根神经节，注意保护或尽可能减少对它们的激惹。③认真细致地清除椎间盘组织，力求做到干净、彻底。为达到此目的，可利用各种角度的锋利刮匙清除拐角部残留的椎间盘组织，防止因椎间盘切除不足和植骨不当而导致假关节形成。④椎体间隙前份和左右边缘去皮质的面积与植骨量应充分。

综上所述，TLIF结合椎弓根钉固定作为治疗腰椎失稳症具有较高的融合率，能有效地维持融合节段椎问隙的高度及腰椎前凸，并能对椎管狭窄进行有效减压，临床症状改善明显，是一种安全的手术方式。

［1］Moskowitz A．Transforaminal lumbar interbody fusion．Orthop Clin north Am，2002，33:359-366．

［2］Yone K，Sakou T，Kawauchi Y，et al．Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance．Spine，1996，21:24．

［3］Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，Vieth V，Schneider M，Liljenqvist U．Transforaminal lumbar interbody fusion:a safe technique with satisfactory three to five year results．Eur Spine J，2005，14(6):551-558．

［4］Booth KC，Bridwell KH，Eisenberg BA，et al．Minimun 5-years results of degenerative spondilolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion．Spine，1999，24:1721-1727．

［5］Lowe TG，Tahemia AD．Unilateral transfomminal posterior lumbar interbedy fusion．Clin Orthop Relat Res，2002，(394):64-72．

［6］Harris BM，Hilibrand AS，Savas PE，et al．Transforaminal lumbar interbody fusion:the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine．Spine，2004，29:65-70．

［7］Deng-lu Yan Æ Fu-xing Pei Æ Jian Li Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis．Eur Spine J(2008)17:1311-1316．