全麻辅助臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用

杜晓宣 武婕 李龙

小儿上肢手术的麻醉可以采用气管插管全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，往往小儿不能完全合作，使单纯的神经阻滞麻醉难以实施，气管插管全身麻醉又可能面临插管困难、误吸、肺部感染、苏醒期躁动、哭闹等问题，我院适当的将全麻与臂丛神经阻滞联合应用于小儿上肢手术，例如氯胺酮或七氟醚联合臂丛神经阻滞，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患儿40例，其中男27例，女13例，年龄2～6岁，ASA分级均为Ⅰ级，体重11～25kg，其中外伤29例，骨病及畸形11例，手术时间30～90 min，随机分为两组，每组20例。

1.2 方法 所有患儿术前常规禁食水，入室后连接监测设备，监测血压、心电图、末梢动脉血氧饱和度，按照分组情况分别给予处理，七氟醚组(S组)肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg，之后经面罩密闭吸入8%七氟醚，观察生命体征平稳，必要时给予辅助呼吸;氯胺酮组(K组)肌内注射氯胺酮6 mg/kg，其中加入东莨菪碱0.01 mg/kg必要时给予辅助呼吸;观察患儿麻醉深度(意识、呼吸、睫毛反射等)，此时开放静脉通道，按需补充晶胶体，两组患儿均给予肌间沟臂丛神经阻滞，使用神经刺激定位仪进行定位，使用德国贝朗StimupiexHNS11神经刺激器，初始电流为0.5 mA，频率为0.1 hZ，脉宽0.1 ms，当出现相应肢体运动时，将电流逐渐减小到0.2 mA，依然可以看见肢体轻微运动时注入0.25%罗哌卡因0.5 ml/kg，神经阻滞成功后随即进行绑扎止血带、摆放体位、消毒铺巾等准备，阻滞后15 min可以开始手术操作，手术期间S组密闭面罩吸入七氟醚1% ～2%，K组间隔15 min静脉注入氯胺酮0.5 mg/kg，术中严密监测各项生命体征，视呼吸情况酌情放置口咽通气管或喉罩，及时清理呼吸道分泌物，手术停止前10 min停止七氟醚吸入或氯胺酮静脉注射，S组给予6～8 L/min下的辅助通气，待患儿生命体征平稳，自主呼唤空气末梢动脉血氧饱和度维持在96%以上送恢复室。

1.3 监测 使用飞利浦MP30监测仪持续监测监测血压、心电图、末梢动脉血氧饱和度并记录，记录患儿麻醉前、意识消失后、臂丛神经阻滞后、手术开始、苏醒前、苏醒后生命体征变化，苏醒后患儿躁动情况、恶心呕吐情况。

表1 生命体征测量变化情况

表2 苏醒时间及苏醒后躁动、恶心呕吐情况

1.4 统计学方法 剂量材料采用均数±标准差表示，采用SPSS 10.0统计软件处理结果:两组患儿的年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义。意识消失后测量平均动脉压，两组间存在显著性差异;苏醒时出现躁动情况无统计学意义，苏醒时间、术后恶心呕吐的组间比较存在显著性差异。

2 讨论

时间较长的小儿手术通常在气管插管全身麻醉下完成，目前七氟醚、丙泊酚、氯胺酮都在全麻中应用，但是术后患儿躁动、哭闹的比例较高，所以我院采用吸入麻醉诱导或肌内注射氯胺酮联合臂丛神经阻滞麻醉解决上肢手术的麻醉，臂丛血管神经鞘是多腔结构，结缔组织在臂丛外围成一层薄鞘，从而妨碍局麻药的扩散，单一臂丛阻滞麻醉有时会出现神经阻滞不全的现象，因此臂丛阻滞麻醉需采用复合适当的镇静镇痛药，一方面可以消除患者对手术、麻醉的恐惧，另一方面可以有效抑制患者应激水平升高，满足患者的生理需要［1］。在患儿意识消失后开放静脉通道，解决了穿刺配合困难的问题，臂丛神经阻滞成功后，减少了七氟醚和氯胺酮的用量，患儿苏醒及时，苏醒时由于还存在臂丛麻醉的效果，使术后由于疼痛带来的哭闹与躁动明显减少或程度减轻。

七氟醚对气道刺激性较小，气味使患儿易于接受［2］，诱导迅速，控制麻醉深度比较容易，苏醒较快［3］，但是术后恶心呕吐还在一定程度上存在。

氯胺酮肌内注射操作简便，起效速度快，效果确切，使患儿意识消失的同时，还能提供较好的镇痛作用，由于术中追加剂量较少，患儿苏醒也较快，由于结合了臂丛的止痛作用，醒后躁动也较少，但是术中心率、血压升高，口鼻分泌物较多［4］。

小儿臂丛神经髓鞘比较薄，神经阻滞操作比较容易，效果确切，使用0.25%罗哌卡因就能取得较好的麻醉效果，神经毒性与心脏毒性较小，不易出现毒性反应。小儿头部相对躯干较大，舌体相对口腔也较大，颈部相对较短，常常还伴有扁桃体和腺样体增生，气管细，黏膜敏感，导致气道管理有一定难度，气管插管常常遇到困难，氯胺酮麻醉和七氟醚麻醉下，常常出现呼吸道梗阻情况，小儿的氧储备较少，出现呼吸抑制后缺氧症状出现早、程度重，所以麻醉过程中气道管理是重中之重，应根据情况及时置入口咽通气管，如果不能改善，应及时置入喉罩或行气管插管。

总之，使用七氟醚或氯胺酮辅助臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术的麻醉处理，操作简单，易于掌握，患儿依从性较好，麻醉后开放静脉通道，并未出现循环、呼吸系统的危象，使穿刺成功率提高，受到家属的好评。此法值得推广借鉴。

［1］孙淼芜，熊利泽，易军，等.咪唑安定复合芬太尼用于臂丛神经阻滞的临床研究.临床麻醉学杂志，2005，21(11):7387411．

［2］徐坚，连庆泉.七氟醚用于小儿非住院手术麻醉的可行性.中华麻醉学杂志，2000，20(5):249．

［3］邓晓明，肖文静，唐耿志，等．小儿吸入七氟醚、异氟醚或氟烷快速诱导麻醉的效果比较．中国麻醉与镇痛杂志，2000，1，27:315．

［4］Kawaraguchi Y，Miyamoto Y，Fukumitsu K，et al.The effect of ketamine on reducing postoperative agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric strabismus surgery.Masui，2002，51(12):1343-1348．