手术联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的疗效观察

黄霞

子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位，简称内异症。育龄期是内异症的高发年龄，76%在25～45岁之间，近年来有上升的趋势［1］。本病在病理上虽呈良性形态学行为，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力;治疗目的是:缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发［2］。治疗上多以手术为主，但手术常因盆腔粘连难将较小异位灶彻底切除，术后还需药物治疗以防复发。本院2005年1月至2009年10月收治确诊为Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者术后应用诺雷德较孕三烯酮临床效果好、复发率低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2005年1月至2009年10月收治行开腹及腹腔镜下保守性手术并经病理确诊，按1985年美国生育协会R-AFS分期法为Ⅲ～Ⅳ期卵巢型子宫内膜异位症的患者90例，所有患者行卵巢囊肿剥除，盆腔粘连松解，盆腔异位灶电凝或切除等保守性手术。将其随机平均分为两组，1组45例为孕三烯酮组，年龄24～41岁，平均(32.18±10.06)岁;Ⅲ期29例，Ⅳ期16例。2组45例为诺雷德组(包括本院手术在上级医院行诺雷德治疗)，年龄23～40岁，平均(30.34±8.48)岁;Ⅲ期27例，Ⅳ期18例。两组患者年龄、分期等资料差异无统计学意义(P＞005)，具有可比性。两组均无服药禁忌证。

1.2 药物治疗方法 诺雷德组术后加用诺雷德3.6 mg皮下注射，4周/次;孕三烯酮组术后加用孕三烯酮2.5 mg口服，2次/周，两组疗程均为6个月，不孕患者，停药后月经恢复，予促排卵，监测卵泡，指导受孕。

1.3 观察指标 所有患者均随访2年，随访内容包括症状(痛经、不规则腹痛、性交痛、月经紊乱)及体征(盆腔触痛及结节)减轻情况，妇检及复查B超了解盆腔情况，观察两组术后疗效(总有效率)、复发率、妊娠率及药物副作用。

1.4 疗效判断标准 显效:症状及体征消失;有效:症状减轻，体征较治疗前减轻或无阳性体征;无效:症状及体征无改善;复发:再次出现治疗前的症状及体征。总有效率=(显效+有效)/总例数。

1.5 统计学方法 运用SPSS 13.0软件处理数据，两组率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后联合药物治疗的疗效比较。两组疗效比较见表1。诺雷德组术后有效率明显提高，复发率明显下降。

表1 两组疗效比较(例，%)

2.2 两组术后妊娠率的比较 两组均随访2年，诺雷德组术后妊娠 21例(46.67%)，孕三烯酮组术后妊娠 6例(13.33%)，两组妊娠率比较，差异有统计学意义(χ2=6.453，P=0.011)。

2.3 两组药物副反应比较 孕三烯酮组以肝功能异常、阴道流血、痤疮为主，停药1～6个月恢复;诺雷德以低雌激素引起潮热、出汗、外阴及阴道干涩、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后1～2个月恢复。

3 讨论

子宫内膜异位症是妇科常见病，是一种易复发、雌激素依赖性疾病，中重度子宫内膜异位症更是形成深部浸润、广泛粘连。内异症可引起腹腔内微环境改变，阻碍受精、卵细胞分裂及拾卵等;中重度内异症可破坏盆腔解剖结构，导致子宫与直肠粘连、子宫后倾、输卵管伞端粘连及拾卵功能下降造成不孕。如何预防复发、提高妊娠率是妇科治疗工作中重点。治疗方法以手术为主，如卵巢切除可达治愈，但对于育龄期妇女来说是不恰当的。因我院几年前未开展腹腔镜，部分患者行开腹手术;随着内镜技术的发展，腹腔镜具有手术创伤小、住院时间短、恢复快，是目前治疗子宫内膜异位症首选的手术方法。保守性手术难将较小异位灶或一些潜在的肉眼难及的病灶彻底切除，术后如不服药治疗复发率高达40%，术后用药可降低异位症的复发，提高妊娠率。目前使用最多的药物是米非司酮［3］、丹那唑、孕三烯酮、诺雷德［4］。孕三烯酮有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。不良反应为肝功能异常、阴道流血、痤疮为主，程度较轻。诺雷德是促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，重复大剂量应用对垂体卵巢轴起调节作用，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，使雌激素降至绝经期水平，消除雌激素对病灶的支持和刺激作用，防止内膜异位病灶发展。副作用主要为低雌激素引起潮热、出汗、外阴及阴道干涩、性欲减退和骨质丢失。近来主张反添加治疗可以降低副作用的发生率。Gn-RH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物［5］。本次研究中，我们对中重度内异症患者给予手术联合诺雷德及孕三烯酮治疗，结果表明，诺雷德组术后缓解率、复发率、妊娠率均优于孕三烯酮组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，手术后联合诺雷德治疗中重度子宫内膜异位症的疗效比联合孕三烯酮好，值得临床推广应用。

［1］乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2008:325.

［2］周应芳，崔恒，乔杰，等.应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化.中国妇产科临床杂志，2001，2(2):68.

［3］王云霞，刘萍，陈支媛，等.米非司酮及孕三烯酮用于卵巢子宫内膜异位症腹腔镜术后治疗的临床观察.中国妇幼保健杂志，2007，22(2):221.

［4］刘云，颜建英，田焱.诺雷德治疗子宫内膜异位症22例临床观察.医学临床研究，2004，21(12):56.

［5］郎景和，冷金花，周应芳，等.子宫内膜异位症。现代妇产科进展，2006，15(3):161-172.