动态监测血乳酸在脓毒性休克患儿预后评估中的临床价值

崔利丹 苏军 王琪 宋春兰

乳酸是葡萄糖无氧代谢的终产物，在供氧充足时，丙酮酸经丙酮酸脱氢酶作用氧化脱羧而成乙酰辅助A，后者继而进入三羧酸循环。当组织灌注不足、乏氧条件下，丙酮酸则转化为乳酸，即进入糖酵解过程;当乏氧状况改善后，乳酸又可反转化为丙酮酸并进入三羧酸循环氧化供能。因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况，及患者对治疗的反应，动态监测血乳酸浓度的变化，乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标。本研究旨在探讨动态监测血乳酸在脓毒性休克患儿的病情评估和预后判断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月至2011年10月郑州市儿童医院PICU住院的脓毒性休克患儿38例，其中男20例，女18例，年龄3个月～8岁;存活者23例，死亡15例，病死率为39.5%;患儿的原发疾病分布:重症肺炎14例，中枢神经系统感染8例，感染性腹泻2例，败血症12例，骨髓炎2例。脓毒性休克患儿进入PICU后按照脓毒性休克治疗规范进行积极治疗，包括液体复苏、使用血管活性药物和强有力抗生素、机械通气等，均存活36 h以上。对照组选同期在本院儿保门诊行健康体检的儿童30例，其中男16例，女14例，年龄2月～9岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 脓毒症及脓毒性休克诊断标准参照:中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊学分会儿科组，中华儿科杂志编辑委员会。儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案［1］。

1.3 检测方法 分别在脓毒症患儿入住PICU后1 h内(治疗前)，6、12、24、36 h 采集 0.5 ml静脉血，多选用桡静脉为穿刺点;对照组在健康体检时桡静脉采血0.5 ml。使用GEMpremier3000分析仪行血乳酸测定，正常值 ＜2.0 mmol/L。

1.4 统计学方法 所有参数均应用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差(±s)表示;计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表 1，2。

表1 脓毒性休克组治疗前血乳酸水平与对照组的比较

脓毒性休克组治疗前血乳酸水平与对照组的比较明显升高

表2 存活与死亡者在入住PICU后各时间点血乳酸水平的比较，(mmol/L)

治疗前两组乳酸水平无明显差异，治疗6 h后，死亡组血乳酸水平在各个时间点均高于存活组。存活组血乳酸水平经治疗后逐渐下降，死亡组进行性升高。

3 讨论

脓毒性休克是临床急危重患儿的主要死亡原因之一。尽管早期液体复苏、强有力抗生素治疗、各脏器积极支持治疗，但病死率仍居高不下，依然是威胁儿童生命的重要原因之一［2］。脓毒性休克时全身有效循环血量急剧减少，组织低灌注，微循环障碍，出现组织氧供需失衡，导致无氧代谢产物乳酸堆积。血乳酸水平是重要的组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标，也可作为评估脓毒症患儿病情及预后的主要指标［3］。但由于患者不同的机体基础状态(如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史)，受到的应激强度也不完全相同，因此，单纯监测某一时刻的血乳酸浓度只能说明此时的组织氧供与氧耗的平衡关系，而不能准确反映机体的状态、疾病的发展情况，尤其是不能准确反映治疗措施对氧供、氧耗的动态影响。因此，近年来开展了对血乳酸的动态监测，提出了血乳酸清除率的概念［4］。小儿脓毒性休克经过抢救及液体复苏后，低氧状态得到纠正，机体内的乳酸也随之降低。因此反应机体清除乳酸能力的乳酸清除率可以准确提示患者的组织灌注情况并对其预后作出有效评估。本研究发现，存活组经过积极治疗后血乳酸水平逐步下降，在治疗36 h后基本恢复正常，死亡组入住PICU后各时间点血乳酸水平呈进行性升趋势，且在入院6 h后各时间点死亡组血乳酸水平明显高于存活组，示脓毒性克患儿如果血桨乳酸得不到有效清除，则病情恶化，预后不良。

综上所述，动态监测血乳酸对于脓毒性休克患儿预后评估有很大价值。

［1］中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊学分会儿科组，中华儿科杂志编辑委员会.儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案.中华儿科杂志，2006，44(8):596-598.

［2］Goldst ein B，Giroir B，Ran dolph A，et al.International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med，2005，6(1):2-8.

［3］黄彩芝，莫丽亚，胡彬，等.脓毒症患儿血乳酸水平的动态监测及意义.实用预防医学，2010，17(2):380-381.

［4］Fuloria M.Elevated plasma lactate levels:a tool for predicting out comes or for improving care.Crit Care Med，2002，30(9):2166-2167.