数字化X线摄影(DR)在尘肺筛查中的应用评价

杨立新 尹光平 杨文雨 吕斌

随着现代医学影像学技术的发展，数字化X线摄影(DR)因其操作简便，图像质量好，层次丰富和信息量多等诸多优势，已被广泛应用。国际劳工组织(ILO)早已将如何在ILO尘肺X线影像国际分类法中应用DR技术列入其研究计划。日本厚生劳动省已于2007年批准，在尘肺法定医学鉴定时使用平板探测器(FPD)数字化X线摄影。目前，我国仍以传统高仟伏胸片作为尘肺病诊断的主要依据。我国的尘肺病发病率较高，在尘肺病诊断中，如何应用DR技术已成为当前不容回避的研究课题。我们通过对高仟伏胸片与DR胸片对尘肺诊断结果对比分析，为下一步在尘肺病诊断工作中推广应用DR技术提供一些基础资料。尘肺的诊断主要依赖于可靠的职业史及技术质量合格的高千伏后前位胸片［1］，尘肺筛查工作日益得到人们的重视。我们使用数字化X线摄影(DR)对接触粉尘的工人进行体检，并与高千伏摄影胸片进行对比分析，数字化X线摄影(DR)在尘肺筛查中的应用价值进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般材料 在尘肺普查和复查中随机选择86例接触过矽尘的受检者，另选择2例未接触过粉尘且无吸烟史的男性健康者拍摄DR胸片，作为阅读DR胸片时的正常对比胸片。全部对象(86例)分别在同一天拍摄高仟伏胸片和DR胸片(受检者事先知情并同意拍摄)。

1.2 设备和摄影条件 高仟伏胸片摄影设备为德国西门子产 X 线机，摄影条件 125～145kV、100 mA、0.02 s～0.08 s。焦片距180 cm。12∶1固定滤线栅，手动曝光，高仟伏胸片尺寸为356 mm×356 mm。DR胸片摄影设备为美国GE Confidential多功能X线摄影系统，应用非晶硅FPD。考虑到须以国家尘肺病诊断高仟伏标准片作为参比标准进行2种胸片的对比分析，故投照条件为:管电压125 kV，0.8 mAs～1.19 mAs，焦片距180 cm，15∶1固定滤线器，自动曝光，胶片尺寸为356 mm×432 mm。

1.3 评价方法 (1)按照《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》［2］标准评定一级片、二级片、三级片。(2)按照《GBZ70-2009》胸片质量标准的解剖显示要求评价肺内细微结构，共六项内容:①两肺肺纹理清晰，边缘锐利并延伸至肺野外带;②心缘及肋膈角成像锐利;③两侧胸壁自肺尖至肋膈角显示良好;④气管隆突及两主支气管轮廓可见，并可见胸椎轮廓;⑤心后缘可见粗大肺纹理;⑥右侧膈顶一般位于第十后肋水平。以上内容由四名尘肺诊断专家分二组，采用双盲法对所有胸片进行评价，并将评价结果逐一记录，意见相佐胸片进行第二次集体复议。(3)依据国家尘肺X线诊断及分级标准，对照尘肺标准进行诊断，由四名尘肺诊断专家采用无记名投票方式进行诊断统计。(4)统计学处理:对评价结果进行综合统计，对胸片质量、胸部解剖标志的显示率、尘肺诊断的阳性率进行统计学处理，用χ2检验。

2 结果

2.1 数字化X线摄影(DR)与高千伏摄影胸片质量评价结果 如表1所示。经X2处理，P＜0.001，有统计学意义，说明数字化X线摄影(DR)胸片优于高千伏摄影胸片质量，且 废片率为零，适合于尘肺的筛查。

表1 数字化摄影(DR)与高千伏摄影胸片质量评价结果(例，%)

2.2 数字化X线摄影(DR)与高千伏摄影对肺部解剖标志的显示比较 如表2所示，经χ2处理，P＜0.001，有显著差异，数字化X线摄影(DR)肺部各解剖标志的显示率高于高千伏摄影，特别是肺部细微结构，如肺纹理走向清楚而延至外带，气管支气管轮廓的显现明显高于高千伏摄影胸片。

表2 数字化摄影(DR)与高千伏肺部解剖标志的显示比较

2.3 尘肺阳性率诊断结果，见表3。数字化X线摄影(DR)阳性率为25%，高千伏摄影阳性率为5%，经X2处理，P＜0.001，有统计学意义，特别是观察对象的显示，数字化X线摄影(DR)为14例，壹期8例，而高千伏摄影观察对象只有6例，壹期有5例，有较大差别。所有尘肺筛查对象未发现贰期及贰期以上尘肺。

表3 数字化摄影(DR)与高千伏尘肺筛查阳性率结果

3 讨论

3.1 数字化X线摄影(DR)特点 操作简便，图像质量好，层次丰富和信息准确，可清楚地显示肺部细微结构，达到尘肺筛查的理想效果。而高千伏摄影胸片反差度小，胸片层次感低，影像质量控制程序复杂且困难，不能完全清楚地显示肺部细微结构，故很难达到尘肺筛查的满意的效果。

3.2 数字化X线摄影(DR)与高千伏摄影胸片质量比较本组数字化X线摄影(DR)一级片率达100%，远高于高千伏摄影一、二级片率75.6%。高千伏摄影一级片率未达标主要原因是影像质量控制程序复杂且困难，特别是三级片较多，主要表现在两肺肺纹理不能清楚显示，局部的肺纹理模糊，其影响诊断面积达1～2个肺区。另外，高千伏摄影废片产生的主要原因是胸片偏黑，灰雾度偏高，达不到尘肺诊断的要求。

3.3 肺部解剖标志的显示依据GBZ70-2009胸片质量评定的解剖标志显示的六项内容，数字化X线摄影(DR)显示率为97.7%，而高千伏摄影显示率为85.8%，数字化X线摄影(DR)显示率高与X线机的工作频率，输出剂量准确且具有影像后处理上的强大功能，我们按高仟伏胸片质量要求对DR胸片进行了评定，并没有发现差片和废片。除了上述因素有关外，还与x线机球管的焦点大小密切相关。球管焦点愈小，几何模糊度愈小，图像愈清晰［3］。高千伏摄影X线球管实际焦点面积比数字化X线摄影(DR)机球管实际焦点面积大，这是影响肺部解剖标志显示的主要原因之一。另外，球管焦点的增长因素也应考虑在内，随着曝光次数的增加，球管负荷过大，球管温度升高，有效焦点加大，使肺内细微结构不能清楚显示。

3.4 目前，我国在应用DR技术进行尘肺诊断的研究课题中，尚有许多问题有待进一步解决，在此。我们提出以下3点建议，仅供同道们今后在研究中参考:(1)在进行高仟伏胸片与DR胸片进行对比分析时，高仟伏胸片的质量应当是一级片，而且其中的上中肺野的光密度应该达到原规定的1.45-1.75 的上限附近，即 1.60 ～1.75，最好为 1.70 ±0.05［4］，否则很难和质量优级的DR胸片进行对比。(2)目前。还没有实验依据能够对DR处理参数进行筛选，以使尘肺病变在DR胸片上的成像达到最佳的效果［5］。日本厚生省规定，对尘肺病进行时要统一使用佳能公司产CXDI型X线装置(非晶硅平板探测器)，成像参数规定:对比度为14一17，亮度为17～20，频率为7。增强为0-1［6］。我国不可能规定必须使用某一厂家生产的某一型号的DR装置。因此，可否通过制定DR胸片的质量标准，再以最佳质量的DR胸片作为用于尘肺诊断的各种DR装置确定其图像处理参数的依据。(3)应尽早研制“尘肺数字化x射线诊断标准片”，重点应先研制出以P形和q形小阴影、其密集度为0/0、0/l、I/0和1/l级的组合诊断标准片。

3.5 尘肺筛查阳性率的显示 数字化X线摄影(DR)对观察对象及壹期病灶的显示高于高千伏摄影。观察对象为胸部X线表现不足壹期者，观察对象的尘肺病灶的检出，对于筛查对象的健康建档及定期复查体检有指导意义。壹期尘肺的诊断为密集度1级的小阴影，分布范围至少在两个肺区，除了胸片质量符合要求外，关键在于肺内解剖标志的细微结构的显示。尘肺壹期的阴影往往小于1.5 mm以下，边缘较清楚，主要与血行播散型肺结核及含铁血黄素沉着等疾病相鉴别。数字化X线摄影(DR)在尘肺筛查具有图像质量好，层次丰富和信息量多等诸多优势，不易漏诊，同时也可为尘肺分期诊断提供技术合格的胸片。遗憾的是相关标准将临床诊断概念和法定医学鉴定概念混淆了，极易引起一些人的误解。尘肺筛查是临床诊断，而非法定医学鉴定，因为相关法规规定:职业健康检查机构只需一人获取国家级尘肺诊断医师资格即可，诊断结论可分5级(肯定、高度怀疑、怀疑、建议、否定)。而诊断机构必须三人(含三人)以上获得国家级尘肺诊断医师资格方可具备职业病(尘肺)诊断机构资质，尘肺病诊断属于法定医学鉴定，结论只能有两种(正面肯定尘肺或反面否定尘肺)，这也是尘肺病综合诊断鉴定的原则。总之，我们认为在有条件的医院内，是可以使用数字化X线摄影(DR)筛查尘肺的。

［1］中华人民共和国卫生部.尘肺X线诊断标准及处理原则.GBZ70-2009，北京.中国标准出版社，2009.

［2］中华放射学杂志编委会.全国放射科QA、QC学术研讨会纪要.中华放射学杂志，1993，27:13-138.

［3］余建明，冯敢生.数字减影血管造影术.北京.人民军医出版社，1999:18-19.

［4］马骏，甘泉，姚建新，等.医学影像技术.镇江:江苏大学出版社，2008:375.

［5］Franzblau A，Kazerooni EA，Sen A，et al.Comparison of digital l’adiographs with film radiographs for the classification of pneumoeoniosis.Acad Radiol，2009，16:669-677.

［6］Snganuma N，Murata K，Kusaka Y.Application of the ILO intemationalclassification of radiographs of pneumoconiosis to digitalchest radiographic images.a NIOSH scientific workshop，washington DC，USA，2008:12-13.