非那雄胺对减少经尿道前列腺等离子电切术中出血的研究

闫宏亮 陈一鑫 李宇峰

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常见的疾病，随着人类寿命的延长，BPH的发病率呈上升趋势，其占住院患者手术的比率越来越高。经尿道前列腺电切除术（transurethral resection of prostate，TURP）已被公认为治疗BPH的金标准［1］，BPH患者平均年纪较大常合并多种疾病，传统手术有较大的风险，经尿道前列腺等离子体切除术是微创治疗BPH第三代技术，具有术后恢复快、创伤小、出血少、疗效满意等特点，目前被广泛采用。但出血仍是主要并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年11月至2009年11月我院收治BPH患者67例，年龄59～82岁，平均(66.8±2.8)岁。入组标准:根据泌尿外科诊疗指南2007版，符合手术指征的BPH患者［2］。前列腺体积35 ～75 ml，最大尿流率 ＜15 ml/s，IPSS＞8，前列腺特异抗原(PSA)检查均正常，检查均无手术禁忌证。排除标准:伴膀胱结石、肝肾功能不全;糖尿病;伴凝血功能异常的疾病;术后病理报告前列腺癌者;前列腺体积＞75 ml;高血钾、低血钾、以及有重要临床意义的实验室检查异常患者。入组患者随机分为两组。35例为服药组(术前服用非那雄胺，10 mg/d×2周，术后10 mg/d×2周)，非那雄胺均为5 mg/片，购自杭州默沙东制药有限公司;32例未服药者作为对照组。

1.2 方法 采用英国Gyrus电切系统，灌洗液为生理盐水，应用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，手术在电视监视下进行，电切功率为160 W，电凝功率80 W，观察精阜及输尿管后采用Nesbit法切除。首先于前列腺中叶处切至外科包膜，作为标记，分别向两侧切除侧叶，然后处理12点部分，最后修剪前列腺尖部。创面彻底止血，冲洗出前列腺碎片，术毕进行排尿通畅试验。置入入20～24F号三腔气囊导尿管行持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标 术中计量冲洗液并计算失血量:冲洗液混匀，抽取5 ml检查血红蛋白浓度。检测仪器为Sysmex公司的KX-21型血红蛋白检测仪，检测方法为氰化高铁血红蛋比色法。失血量计算公式:失血量(ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1000［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以(±s)表示，药物组与对照组组之间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者电切手术顺利，均无前列腺电切失衡综合征发生，无手术死亡病例。2组均于术后7 d拔除导尿管，随访2个月以上。术后暂时性尿失禁5例，通过收缩盆底肌肉锻炼，均于6周内痊愈。药物组与对照组比较术前前列腺体积及切除前列腺重量无明显差异，药物组的术中失血量、手术时间、术中灌洗量均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 药物组与对照组比较

3 讨论

BPH是老年男性常见病，TURP手术已经在我国基层医院广泛开展，对于中高度前列腺增生的治疗仍以电切为主。TURP有创伤小、恢复快、手术死亡率低、并发症少的优点。但是因为前列腺组织为实性器官，内部含有丰富的血管，术中及术后出血仍然是最主要的并发症。前列腺增生电切术中出血较多原因有前列腺黏膜下血管脆性增加、炎症、水肿、前列腺体积、前列腺组织的血管密度增高等。因此提高TURP的安全性最主要是有效地控制TURP术中及术后出血。为减少患者术中术后出血，寻找合适的药物成为泌尿外科研究的一个方向，各个机构及个人对非那雄胺进行了大量的进一步研究。经尿道前列腺等离子体双极电切术(PKRP plasmakinetic resectionof prostate，)是在经尿道前列腺切除术(TURP transurethral resectionof the prostate)和TUVP的基础上发展起来的腔内治疗BPH的第三代技术，具有准确切割和汽化止血两大特点，因效果显著、术中出血少、术后恢复快等特点更具有安全性和高效性，并有低创伤、并发症少、操作简便、低温等优势，是前列腺增生症理想的治疗技术，尤其对大前列腺切除，PKRP比TURP术并发症更少、适应证更广、更安全，更适合合并其他疾病的高龄患者。PKRP的主要优点是:用生理盐水冲洗，有效减少电切失衡综合征的发生，可应用于糖尿病患者;高频电流只在局部形成回路，有效避免了手术电流对心脏影响;热穿透不深，对前列腺包膜及勃起神经损伤轻，减少术后ED的发生;止血效果好，创面坏死脱落的程度减少，可减少膀胱冲洗液体量。

非那雄胺是一种5-α还原酶抑制剂，可以阻止睾酮转变成为脱氢睾酮，使雄激素调控的增强血管形成因素减弱，使血管形成减少。Mc Connell等［4］通过4年临床观察发现此药不但可以改善患者症状，使前列腺缩小，而且还可以预防和治疗前列腺出血。血管内皮生长因子(VEGF)是一种强烈的血管内皮细胞有丝分裂原和分泌性因子，它广泛分布于前列腺增生组织的上皮细胞、基质细胞和血管壁及其周围细胞。VEGF通过增加血管通透性和刺激新生血管的形成促进前列腺腺体增大，非那雄胺可抑制VEGF的活性，使血管形成减少而减少出血。多项研究表明，非那雄胺能降低前列腺组织VEGF和微血管密度，使前列腺血管形成减少［5，6］，从而对前列腺增生患者相关性血尿和术中及术后出血起到了有效的治疗作用，已成为治疗BPH的一线药物。国内文献报道，BPH患者术前给予常规剂量的非那雄胺5～14 d即可显著减少术中的出血量、输血率以及术后继发性血尿的发生率［7，8］。给大鼠饲喂非那雄胺7 d后，其前列腺血流即可减少到去势手术后的水平［9］，而饲喂2周的效果更明显。通过本研究结果发现，术前服用7 d后服药组与未服药组比较，服药组切除相同重量的前列腺组织，术中出血量减少，术中灌注量减少，手术时间缩短，在临床中具有广泛意义。具体术后是否继续服药及服药时间需进一步的临床研究。

［1］Holtgrwe HL.Transurethral prostatectomy.Urol Clin North Am，1995，12(2):357.

［2］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社2007:196-197.

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［4］McConnell JD，Bruskewitz R，Walsh PC，et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med，1998，338(4):557-563.

［5］Pareek G，Shevchuk M，Armenakas NA，et al.The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth fact or and microvessel density:a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients.J Urol，2003，169(1):20-23.

［6］施朝龄，常喜华，王金国，等.短期大剂量应用非那雄胺对经尿道前列腺切除术术中出血的影响.中国老年学杂志，2007，27(10):2001-2003.

［7］柳建军，曹军，许志坚，等.非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用.中华泌尿外科杂志，2001，22(8):490-492.

［8］李恭会，何正富，余大敏，等.非那雄胺对经尿道前列腺切除术中出血和冲洗液吸收影响的定量性研究.浙江大学学报医学版，2004，33(3):258-260.

［9］Lekas E，Bergh A，Damber J E.Effect s of finasteride and bicalutamide on prostatic blood flow in the rat.BJU Int，2000，85:962-965.