结直肠脂肪瘤内镜下诊断及治疗30例

韩建勇 赵继先 康金旺 王颖

结直肠脂肪瘤起源于间质细胞，由分化良好的脂肪组织和纤维组织组成。为临床上较少见的良性肿瘤，发病率低，发生率3.5% ～4.4%［1］，占消化道良性肿瘤的4%，约73%发生在结肠。在肠道良性肿瘤中继增生性息肉和腺瘤性息肉之后，占第三位。通常无症状，多在结肠镜检查、手术或尸检中偶然发现。现对我院1986年4月至2011年10月经内镜及病理明确诊断的30例脂肪瘤进行分析。

1 材料和方法

1.1 材料 收集1986年4月至2011年10月我院经结肠镜和(或)病理证实的脂肪瘤30例，检出率0.7‰。行结肠镜检查原因为便血、腹泻、腹痛、便秘、腺瘤复查等。

1.2 方法 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，于病灶边缘的黏膜下层1点或多点注射0.05 g/L肾上腺素生理盐水1～8 ml，使病变及其周围组织隆起(抬举征阳性)，应用圈套器将病变及其周围少量正常黏膜套入，行高频电切除。

2 结果

2.1 形态学表现及诊断

2.1.1 人口学特点 本组共28例患者(30枚脂肪瘤)，其中2例多发(男女各1例)，最小年龄42岁，最大年龄78岁，平均年龄(62.9±8.3)岁，女性发病略多于男性，男:女≈1:1.3(12:16)，以60～69岁年龄段检出率最高，占53.6%。

2.1.2 病灶分布 盲肠3例(10.0%)，升结肠12例(40.0%)，横结肠10例(33.3%)，降结肠3例(10.0%)，乙状结肠1例(3.3%)，直肠1例(3.3%)。病变大多数位于升结肠及横结肠，占73.3%。

表1 28例患者年龄分布

表2 30枚脂肪瘤的大小

2.1.3 形态特点 结肠镜下脂肪瘤多表现为山田I、II、III型息肉状黏膜下肿物，在28例有形态描述者中，山田I型(23例)占82.1%，II型(3例)占10.7%，III型(1例)占3.6%，尚有一枚呈山田IV型。29例有色泽描述的脂肪瘤中，27例为黄色或淡黄色(占93.1%)。表面均光滑，无糜烂。质地均柔软，按压变形，触之不滑动。

2.1.4 诊断情况 7例≤1.0 cm者经结肠镜检查，结合活组织病理检查明确诊断。＞1.0 cm者根据结肠镜典型表现(裸脂征、枕垫征)明确诊断。4例患者行EUS检查，表现为位于黏膜下层的高回声边界清晰肿物。

2.2 伴发结直肠疾病 2例患者伴发直肠炎症及炎性息肉，1例患者伴化生性息肉，6例患者伴单发或多发腺瘤。无伴发恶性肿瘤患者。

2.3 治疗 6例患者应用EMR法进行了结肠镜下切除(3例术前行超声内镜检查)，最小0.5 cm，最大1.5 cm，均完全切除。2例经外科手术切除。7例患者随访无临床症状，5例患者转院，8例患者失访。

3 讨论

脂肪瘤可发生于全身各个部位，以皮肤最为多见，结肠脂肪瘤生长在黏膜下层，偶侵及固有肌层，近10%达到浆膜下。脂肪瘤约占消化道良性肿瘤的4%，约73%发生在结肠，好发于右半结肠。本组发生于右半结肠者占83.3%。

其病因不明，可能与炎症刺激致结缔组织变性，组织内纤维小梁的腺管周围浸润或由于组织的淋巴供应和血液循环发生障碍，导致脂肪沉积有关［2］。也有人认为与全身脂肪代谢障碍、Whipple病(肠源性脂肪代谢障碍)和肠营养不良有关［3］。

发病年龄多在60岁左右，男女发病率无显著差异，约90%为单发［4］，多发者占 10% ～25%［5］，本组 2 例多发，占4%。本组患者平均年龄(62.9±8.3)岁，＞60岁者约占71.5%。

结肠镜下表现为典型的黏膜下肿物，表面光滑，呈黄色或淡黄色半透明状，质地软，按压变形，触之不滑动。有三个典型的特征:①枕垫征，即用活检钳按压肿瘤时，局部凹陷变形;②裸脂征，即活检钳咬破黏膜组织及其表面纤维组织后，有黄色脂肪组织裸露或流出;③帐篷效应，即应用活检钳将表面黏膜组织提起时可见幕状表现。但部分较大病灶可因表面黏膜紧张度增高，血液供应不足或肠道炎症造成顶端不规则红斑凹陷、糜烂或浅溃疡，病变周围可见散在的轻度发红，放大内镜可见表面隐窝开口正常。需区别于类癌、平滑肌瘤。类癌主要表现为半球形黏膜下肿块，呈淡黄色或黄白色，质硬或韧，无明显滑动或微动，表面黏膜多光滑、完整［6］;平滑肌瘤也表现为黏膜下肿块，色泽白或正常，质地硬，按压不变形，触之滑动［7］。部分较大肿瘤可因表面溃疡及质地坚硬而误诊为癌。

X线钡灌肠检查表现为边界清晰的、光滑的圆形或椭圆形充盈缺损，按压时变形。当直径＞2 cm时可有分叶、表面溃疡形成。CT可明确诊断脂肪瘤，由于脂肪组织密度(-40～-120)，仅用于大的脂肪瘤，而小的肿瘤由于假象、人为因素及部分容积效应而不能发现［8］。由于脂肪组织在T1加权相及脂肪影像在MRI成像上的特征改变，而有显著诊断价值［9］。对于大的病变或急性患者，CT及MRI是首选方法，原因是与脂肪组织相对典型的影像特征有关，而且能提供快速的诊断。

EUS是进行黏膜下肿物诊断的有效手段。结肠脂肪瘤表现为位于第三层的边界清晰的高回声病变，区别于平滑肌瘤、淋巴管瘤、以及种植或转移的恶性病变［10］。EUS检查可以明确病变是否累及肌层、浆膜层和周围血管，充分判断内镜下治疗的可行性。如累及固有肌层，甚至浆膜层，则需手术治疗。本组4例行EUS检查，3例位于黏膜下层，成功行EMR切除;1例累及固有肌肉层而行外科手术治疗。

脂肪瘤有一层薄的纤维内膜，内有纤维索纵横形成很多间隔。结直肠脂肪瘤病理类型可分为:1.黏膜下型:脂肪瘤在黏膜下生长，突入肠腔内;2.肌间型:脂肪瘤位于肌层间;3.浆膜下型:脂肪瘤在浆膜下生长，向肠腔外突出，这一类型的脂肪瘤多无临床症状，瘤体较大者腹部可触及光滑、活动的包块。4.混合型。其中黏膜下型脂肪瘤最常见，约占90% 以上［10］。

症状的出现与肿瘤的大小有关，小的病变多无症状，多是在结肠镜检查或尸检时偶然发现，＞2 cm者偶尔可引起腹痛、排便改变、便血或肠梗阻、肠套叠及肿瘤脱出。病灶较大时可因表面糜烂、溃疡造成急、慢性出血，亦可造成肠套叠而引起急性出血、肠梗阻。

肠道脂肪瘤是良性非上皮性肿瘤，极少恶变，且治愈后不会复发。对于瘤体较小且不伴有临床症状者，允许定期随访观察。有以下情况时均应治疗:①瘤体＞2 cm;②伴有临床症状;③诊断不明确，不能排除大肠癌可能［11］。本组6例患者应用EMR法进行了结肠镜下切除，最小0.5 cm，最大1.5 cm，均完全切除。由于脂肪是不良导体，电凝时瘤体中心的脂肪很难凝固，易引起出血或深部损伤，当直径≥2 cm，且短蒂或无蒂行内镜下切除肠穿孔风险增大。蒂的长短可能比肿瘤大小更重要。＞2.0 cm者多因腹痛、便血及其并发症(如肠套叠)等行外科手术切除，报道手术切除最大结肠脂肪瘤为 8.5 cm［12］。

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