重症监护室呼吸机相关性肺炎经验性抗生素的选择和效果观察

吴潮源

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。笔者通过对本地区的病原菌分布及耐药性的分析，经验性选用抗生素初始治疗VAP患者，待病原学检测结果出来后及时调整药物，明显缩短了VAP患者的通气时间和住院时间，取得满意疗效，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年3月我院ICU收治的应用机械通气后并发VAP患者80例，VAP的确诊标准符合经典的临床诊断标准［1］。将入选患者随机分为两组，观察组和对照组各40例。治疗前两组患者在一般资料方面比较无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法 留取标本后观察组患者由笔者遵循全面覆盖推测病菌的原则，经验性的选用抗生素初始治疗，选择有抗假单胞菌活性的青霉素/酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类，联合氨基糖苷和氟喹诺酮类为主，待病原学检测结果出来后及时调整药物;对照组患者的治疗由主管医生自行决定初始药物治疗，多选择非抗假单胞菌头孢菌素单药和联合用药。

1.3 疗效判定［2］①痊愈:临床表现缓解，X线胸片示肺部浸润影完全或大部分吸收，实验室检查及病原学检查均恢复正常;②显效:症状、体征明显好转，X线胸片示肺浸润影部分吸收，实验室检查和/(或)病原学检查明显改善，但未完全恢复正常;③进步:临床症状、体征、X线胸片浸润影，实验室检查和/(或)病原学检查有所改善，但不显著;④无效:用药72 h后和/(或)调整治疗后病情无明显好转或恶化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料比较采用t检验，两组疗效比较采用Wilcoxon’s秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗后观察组痊愈12例，显效19例，进步4例，无效5例;对照组痊愈8例，显效11例，进步10例，无效11例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 观察组和对照组疗效比较(例，%)

2.2 两组病原菌构成 观察组40例VAP患者呼吸道分泌物中分离出病原菌共57株，其中革兰阴性细菌45株，革兰阳性细菌8株，真菌4株;对照组40例VAP患者呼吸道分泌物中分离出病原菌共52株，其中革兰阴性细菌41株，革兰阳性细菌9株，真菌2株。

本研究中80例VAP患者呼吸道分泌物中分离出病原菌共109株，其中革兰阴性杆菌81株;革兰阳性球菌22株;真菌6株，革兰阴性菌是VAP的主要致病菌。

2.3 细菌药敏情况 革兰阴性菌铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌对头孢哌酮、哌拉西林等β-内酰胺类药物以及阿米卡星较为敏感，革兰阳性菌对环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星多有较高的耐药性，对亚胺培南、头孢类耐药性较低。

2.4 两组脱机成功率、机械通气时间、ICU住院时间和转归情况。见表2。

表2 观察组和对照组脱机成功、机械通气时间、ICU住院时间和转归情况

3 讨论

笔者通过长期的临床观察，对本地区的病原菌分布及耐药性的分析，在ICU中VAP病原菌主要为G-杆菌、G+球菌，并存在多种细菌和真菌感染，经验性选用抗生素初始治疗VAP患者。其病原学和药物敏感检测结果:80例VAP患者呼吸道分泌物中分离出病原菌共109株，其中革兰阴性杆菌81株，占74.3%;革兰阳性球菌22株，占20.2%;真菌6株，占5.5%，革兰阴性杆菌是VAP的主要致病菌。

笔者经验性选用有抗假单胞菌活性的青霉素/酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类，联合氨基糖苷和氟喹诺酮类治疗，待待病原学检测结果出来后及时调整药物。结果:观察组临床疗效明显优于对照组(P＜0.05);观察组在抗生素使用时间、机械通气时间以及ICU住院时间均明显短于对照组(P＜0.05);观察组脱机成功率明显高于对照组(P＜0.05);两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明经验性的选用β-内酰胺类药物联合氨基糖苷和氟喹诺酮类治疗能有效覆盖病原菌，降低耐药性，缩短了VAP患者的通气时间和住院时间，减少了抗生素的使用时间，提高其临床疗效，且降低了其经济负担，改善了患者的预后。

［1］CombesA，Luyt CE，Fagon JU，et al.Early predictorsfor infection recur-rence and death inpatientswith ventilator associated pneumonia.Crit Care Med，2007，35(1):146-154.

［2］蔡少华，张进川，俞森洋.呼吸机相关肺炎的经验性抗生素选择和治疗结果.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(5):281-284.