清肺化痰通络法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰浊蕴肺、脉络瘀阻证患者血清sICAM-1、TGF-β1 水平的影响*

李 红，沈明霞，张莎莎，孙 杰，邓海娟

(1．甘肃中医学院，甘肃 兰州730000; 2．甘肃中医学院附属医院，甘肃 兰州730000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种慢性炎症性疾病，是以持续存在的气流受限为特征的常见疾病。该病气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应有关，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度［1］。COPD 病理改变以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子等参与其中，可溶性细胞黏附因子－1(sICAM-1)、转化生长因子－ β1(TGFβ1)在气道的炎症反应中起着重要作用。2009 年11 月—2011 年12 月，本课题组采用清肺化痰通络法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)痰浊蕴肺、脉络瘀阻证33 例，以观察清肺化痰通络法对AECOPD 患者血清sICAM-1、TGF-β1 水平的影响，进而探讨清肺化痰通络法治疗AECOPD 痰浊蕴肺、脉络瘀阻证的作用机制，总结报道如下。

1 临床资料

选择甘肃中医学院附属医院呼吸科住院的AECOPD患者66 例，采用多次续查随机数字表法随机分为治疗组和对照组［2］。治疗组33 例，其中男26 例，女7 例;年龄49～83 岁，平均(72．27 ±12．13)岁;COPD Ⅱ级7 例，Ⅲ级16 例，Ⅳ级10 例。对照组33 例，其中男27 例，女6 例;年龄30～83 岁，平均(72．94 ±8．83)岁;COPD Ⅱ级10 例，Ⅲ级12 例，Ⅳ级11 例。所有患者均为急性起病，病程1～5 d。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 诊断标准

西医诊断及疾病严重程度分级均按照2007 年中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)》［3］标准。中医诊断按照《中医内科学》［4］中肺胀的诊断标准，辨为痰浊蕴肺、脉络瘀阻证。

3 排除病例标准

①不符合诊断标准者;②疾病严重程度0～Ⅰ级者;③患有或合并其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及喘息症状的疾病者;④合并有严重心、肝、肾、脑血管、血液等疾病，影响疗效判定者。

4 治疗方法

对照组根据病情给予规范化治疗方案。①控制性氧疗:采用鼻导管或面罩，流量2～3 L/min。②抗生素:根据常见病原菌经验性或痰培养药敏选用青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类或大环内酯类药物，必要时联合应用。③支气管舒张剂:给予β2－受体激动剂或茶碱类药物。④合并Ⅱ型呼吸衰竭者，短期使用激素和呼吸兴奋剂，必要时行无创或有创机械通气。⑤合并心力衰竭者，给予相应的抗心力衰竭治疗。

治疗组在对照组治疗基础上采用清肺化痰通络法给予中药复方加减治疗。药物组成:清半夏10 g，橘皮10 g，胆南星10 g，葶苈子10 g，杏仁10 g，黄芩10 g，瓜蒌仁10 g，枳实10 g，姜竹茹10 g，当归10 g，桂枝10 g，广地龙10 g，丝瓜络10 g。加减:便秘，加熟大黄6 g、何首乌20 g;痰多，加炒莱菔子30 g、苏子10 g、白芥子10 g;气虚乏力，加党参15 g、黄芪15 g。每日1 剂，由甘肃中医学院附属医院煎药室统一煎制，分早晚2 次温服。

两组均以14 d 为1 个疗程，治疗1 个疗程。

5 观测指标

详细记录并观测两组治疗前后咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音等症状、体征的积分。采用酶联免疫吸附法，以BIO-RADModel 550 酶标仪检测sICAM-1、TGF-β1 的变化。试剂由上海西唐生物科技有限公司提供，并严格按照说明书进行操作。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中慢性阻塞性肺疾病的病情分级和疗效判定标准，计算证候积分，以证候积分改善率判定疗效。临床控制:临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%～＜95%。有效:临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%～＜70%。无效:临床症状、体征均无明显改善，证候积分减少＜30%。

7 统计学方法

采用SPSS 17．0 统计分析软件处理。计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。对计量资料首先进行态性分析，正态分布组间比较采用t检验;非正态分布组间比较采用非参数统计(Wilcoxon 秩和检验)。非正态分布资料采用四分位间距(Q1:下四分位间距点，Q3:上四分位间距点)和中位数(Median)表示。以P＜0．05 为差别有统计学意义。

8 结 果

8．1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2．50，P＜0．05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8．2 两组治疗前后症状、体征积分对比

见表2。

表2 两组治疗前后症状、体征积分对比 分，±s

表2 两组治疗前后症状、体征积分对比 分，±s

注:与治疗前对比，＊＊ P ＜0．01;与对照组治疗后对比，# P ＜0．05。

组 别 例数 时间 咳嗽 咯痰 喘息 气短 哮鸣音治疗组 33 治疗前 5．45 ±0．90 5．88 ±0．48 4．97 ±1．02 5．21 ±0．99 5．0 3 ±1．02治疗后 1．94 ±1．37＊＊# 2．00 ±1．32＊＊# 0．85 ±1．00＊＊# 1．15 ±1．12＊＊# 1．03 ±1．02＊＊#对照组 33 治疗前 5．39 ±0．93 5．94 ±0．35 5．03 ±1．02 5．09 ±1．01 5．09 ±1．01治疗后 2．61 ±1．27＊＊ 2．79 ±1．41＊＊ 1．45 ±1．15＊＊ 1．94 ±1．46＊＊ 1．70 ±1．33＊＊

8．3 两组治疗前后血清sICAM-1、TGF-β1 水平对比见表3。

表3 两组治疗前后血清sICAM-1、TGF-β1 水平对比ng·mL －1，±s

表3 两组治疗前后血清sICAM-1、TGF-β1 水平对比ng·mL －1，±s

注:与治疗前对比，＊＊ P ＜0．01;与对照组治疗后对比，# P ＜0．05，## P ＜0．01。

组 别 例数 时间 sICAM-1 TGF-β1治疗组 33 治疗前9．16 ±0．67 1180．04 ±410．86治疗后 5．97 ±0．68＊＊## 641．76 ±319．20＊＊#对照组 33 治疗前 9．15 ±0．64 1182．32 ±348．80治疗后 8．25 ±0．84＊＊ 798．86 ±308．10＊＊

9 讨 论

COPD 是以气道、肺实质和肺血管的慢性非特异性炎症为特征，在炎症因子长期刺激下导致气道黏液分泌增加，小气道阻塞，气道壁受损，肺实质进行性破坏，最终导致气道重构和气流阻塞形成。反复发生的气道慢性炎症在COPD 的发生发展中起重要作用。可溶性细胞间黏附分子－1(sICAM-1)是一类介导细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质(ECM)之间黏附及相互作用的细胞表面跨膜糖蛋白，在炎症过程中发挥重要作用。目前较多研究表明:sICAM-1 在COPD 患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)、痰、血浆和肺组织中均有一定程度的升高，认为sICAM-1 参与了中性粒细胞在呼吸道的募集和活化，也参与了COPD 的炎症过程，并与COPD的严重度分级呈正相关［6－8］。转化生长因子－ β(Transforming growth factor beta，TGF-β)属于转化生长因子－β 超家族蛋白，是一种多功能蛋白质。其中TGF-βl 被认为是COPD 发病机制中的关键致病因子之一，并认为其作用机制可能是通过促进纤维化参与COPD 患者气道和肺组织的重构，从而促进了COPD 的发生发展。有研究［9］表明:AECOPD患者血清TGF-β 浓度增高，提示TGF-β 可能在AECOPD 的气道炎症过程中发挥了重要作用。本研究结果显示:AECOPD 患者血清sICAM-1、TGF-β 均明显高于正常水平，经治疗显著下降，提示sICAM-1、TGF-β 参与了COPD 的急性加重和形成，与其他报道相符，表明sICAM-1、TGF-β 参与了AECOPD 的炎症和气道重塑过程。

中医学认为，COPD 的发生多与久咳、久哮、久喘等疾病反复发作、迁延不愈相关。肺脏久病，痰浊、瘀血有形之邪阻滞肺络，每因外邪诱使病情反复发作并加剧，形成恶性循环。目前多认为，该病属于本虚标实之证，急性加重期以标实为主，多见于痰、热、瘀。痰热壅肺，瘀阻肺络，阻碍肺气，则变生喘、咳、痰、胀诸症;气血运行不畅而瘀滞于脉络，则出现面色黧黑、唇甲紫暗等瘀血之象。本研究采用清肺化痰通络法，中药复方中胆南星味苦、微辛，性凉以清热化痰，为君药。黄芩苦寒泻火，主入肺经，善清泄肺热助君以降肺火;橘皮、枳实辛行苦泄而行气消痰，使气顺则痰消咳止;清半夏燥湿化痰，降逆气，《本经逢原》谓“半夏同苍术、茯苓治湿痰;同瓜蒌、黄芩治热痰;同南星、前胡治风痰;同芥子、姜汁治寒痰”，可知其为治痰之要药。此4 味药降肺火，理肺气，化痰热，共助胆南星清热化痰之力，为臣药。杏仁味苦降泄，主入肺经，肃降肺气而能止咳平喘;葶苈子苦降辛散，性寒清热，可专泻肺中水饮及痰火而平喘咳;姜竹茹甘寒性润，善清化热痰，且可除烦，可治痰火内扰之胸闷痰多、心烦不寐等症;当归味甘辛，性温，质润，为补血活血、润肠通便之药;桂枝辛甘温，辛以开宣肺气，甘温以扶脾温肾、助膀胱气化而行水湿痰饮之邪;叶天士言:“久病入络。”故以广地龙咸寒以清热平喘，通经活络;丝瓜络善通经络，有“通经络，和血脉，化痰顺气”之效。以上7 味药降肺气，清痰热，通经活络，反佐润药以兼制诸药之燥，共为佐使。若便秘，加熟大黄、何首乌以增强通腑之力;痰多，加炒莱菔子、苏子、白芥子以降气化痰;气虚乏力，加党参、黄芪益气扶正。综观本方，辛开苦降，宣降同施，寒温并用，使肺之治节有权，三焦通利。诸药合用，共奏清热化痰、泻肺平喘、理气通络之效。使热清火降，气顺痰消，则诸症自解。

本研究结果显示:清肺化痰通络法结合西医基础治疗可以改善患者的临床症状、体征，提高临床治疗有效率，降低AECOPD 血清sICAM-1、TGF-β1 水平，说明在AECOPD 的西医治疗中配合清肺化痰通络法可以更明显地降低患者血清sICAM-1、TGF-β1的高水平表达，改善CODP 患者的临床症状，提高临床疗效。

综上所述，AECOPD 患者外周血血清中sICAM-1、TGF-β1 水平明显增高，治疗后可显著下降，提示sICAM-1、TGF-β1 参与了AECOPD 的形成和发展，是评估AECOPD 病情和预后的重要指标。清肺化痰通络法中药复方联合西医基础治疗，疗效明显优于对照组，且两组患者血清中sICAM-1、TGF-β1 水平下降幅度对比，差别有统计学意义(P＜0．05)，表明清肺化痰通络法可以通过降低sICAM-1、TGF-β1 水平，从而减轻肺部的炎症反应，抑制气道及肺结构的重构，减轻临床症状，延缓CODP 的进程。降低AECOPD 患者血清中sICAM-1、TGF-β1 的高水平表达可能是清肺化痰通络法治疗AECOPD 的作用机制之一。

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