冠脉造影联合动态心电图监测在老年冠心病患者诊断中的价值

王秀琼 (云南省第一人民医院，云南 昆明 650031)

冠心病是现代社会严重威胁人类健康，引起老年人死亡的主要原因〔1〕。目前临床上疑诊冠心病确诊时存在的一个重要问题是以动态心电图ST段压低为依据判断冠心病的假阳性和假阴性的比率都比较高，很多非冠脉因素都可引起动态心电图的类似改变〔2〕。本文探讨冠脉造影联合动态心电图监测在老年冠心病患者中的诊断意义，并且对其进行临床评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2011年9月有胸闷痛症状而拟诊为冠心病并接受冠状动脉造影术与动态心电图检查的患者60例。入选标准：年龄≥60岁;心电图具有典型的ST-T改变，伴有或不伴有胸痛;无严重并发症;无精神疾病;能够耐受冠脉造影联合动态心电图监测检查;患者同意。其中男35例，女25例，年龄60～82〔平均(67.5±4.2)〕岁。有高血压病史15例，早搏8例;出现心绞痛12例，不典型胸痛48例。

1.2 诊断方法

1.2.1 动态心电图检测 所有患者均于入院后行2次及2次以上动态心电图检查，采用 I、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF肢体导联以及V1～V6胸导联标准12导联描记。判断标准：同一份心电图有2个及2个以上导联的ST段在J点后0.08 s呈下斜型或者是水平型压低≥0.05 mm。

1.2.2 冠状动脉造影 选择性冠脉造影术采用judkins法，记录4支主要冠状动脉包括左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)的病变情况。判断标准：采用目测直径法判断病变血管较狭窄程度。狭窄处管腔直径与狭窄处上端正常管腔直径相比，并计算其百分数，狭窄程度≥50%为阳性，诊断冠心病成立。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.5统计软件进行分析，冠脉病变程度与心电图的关系比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 冠状造影结果 60例患者中，冠脉造影患者阳性50例，阴性10例。阳性患者中检出受累血管110支：RCA 17支，LAD 60支，LCX 30支，LM 3支。

2.2 冠脉造影与心电图比较 以冠脉造影结果阳性判定为冠心病，心电图诊断阳性42例，阴性18例，敏感性与特异性分别为76.0%(38/50)和60.0%(6/10)。表明心电图对冠心病的诊断价值并不高，以心电图为依据诊断冠心病将会造成很大比例的漏诊和误诊。见表1。

2.3 冠脉病变程度与心电图的关系 将冠脉造影阳性的50例患者按照冠脉病变程度进行分组，其中单支病变组有15例，其中13例患者表现出心电图ST段压低。而双支病变组16例中，有13例患者动态心电图出现ST段压低。在三支及三支以上病变组19例中，有16例患者出现心电图阳性，三组数据相比没有明显差异(P＞0.05)。表明冠脉病变程度与心电图持续性ST段压低的阳性率没有明显相关性。

表1 心电图与冠脉造影对疑诊冠心病患者诊断效果(n)

3 讨论

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧的综合征，其发病率逐年上升〔3〕。当前接受治疗的冠心病病人每年的预期死亡率因冠脉病变程度和左室功能不同而不同。死亡率随病变血管数目增加而增加，随左心衰加重而增加。左主干病变和左心衰病人的预期死亡率是左室功能正常和单支血管病变病人的10倍。

研究显示，冠心病患者出现心肌缺血时，相应导联会出现动态的ST-T改变，有报道动态心电图诊断心肌缺血的阳性率为70%。但是持续性ST-T改变对冠心病的诊断价值却没有定论。近年来随着冠状动脉造影技术的日益普及发现心电图呈持续性ST段压低者，冠脉造影未发现明显的冠脉狭窄，其心电图改变多是由高血压性心脏病、原发性心肌病等疾病引起的。部分冠心病患者合并以上疾病时，心电图也出现持续性ST段压低〔4〕。而动态心电图记录的平均心率，这是24 h内，包括白天与夜间、安静与活动时心率的均值，因此更具有意义。

动态心电图一般能够判断稳定型心绞痛，冠脉造影能够确知血管阻塞的程度，以及有助于决定是否做心脏手术〔5〕。冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉病变的金标准〔6〕。冠状动脉造影可以清楚地显示冠状动脉的解剖结构，使医生和患者清楚地看到冠状动脉管腔有无超过50%的狭窄，使冠心病的诊断更加客观和直观〔7〕。本文结果表明心电图对冠心病的诊断价值并不明确，以心电图为依据诊断冠心病将会造成很大比例的漏诊和误诊。同时，冠脉造影判断本组患者主要受累为左前降支，冠脉病变程度与心电图持续性ST段压低的阳性率没有明显相关性。然而，冠状动脉造影由于具有一定的创伤性，很多人难以接受。大量实践证实，如果核素心肌灌注显像正常，90%以上的病人不需要做冠状动脉造影〔7〕。

总之，动态心电图对冠心病的诊断价值并不高，临床依据持续性ST段压低诊断冠心病时应慎重，必要时行冠脉造影以明确诊断。

1 吴 坚，杨 立，赵林芬，等.64层CT评价冠状动脉非钙化斑块与急性心脏事件的初步研究〔J〕.临床放射学杂志，2009;28(1)：54-7.

2 吕茂家.核素心肌显像、冠脉造影和运动心电图负荷试验诊断冠心病的对比性研究〔J〕.疑难病杂志，2006;5(2)：85-8.

3 孔令燕，金征宇，王怡宁，等.64层螺旋CT冠状动脉成像评价冠状动脉支架通畅性〔J〕.中国医学科学院学报，2006;28(1)：32-5.

4 何秉贤.心电图运动试验诊断早期冠心病的研究现状〔J〕.心电学杂志，2000;19(3)：186-8.

5 杨 璇，张瑞军.冠状动脉造影为三支或双支病变的心电图临床研究〔J〕.临床心电学杂志，2006;15(3)：182-3.

6 耿黎明.心电图与冠脉造影诊断冠心病的对比分析〔J〕.实用心电学杂志，2008;4(1)：270-1.

7 Kalashnikov V，Mitriagina SN，Syrkin AL，et al.Cost-effect clinical analysis in choice of methods of coronary heart disease diagnosis〔J〕.Ter Arkh，2008;80(4)：8-11.