老年侧脑室脑膜瘤46例手术策略

曹 静 李艳华 张旭东 艾本村 别 黎 (吉林大学第一医院，吉林 长春 3002)

侧脑室脑膜瘤是起源于侧脑室内脉络膜组织或脉络丛基质，发病率占脑室内脑膜瘤的77.8%〔1，2〕，侧脑室三角区为肿瘤好发部位。侧脑室脑膜瘤位置深，周围解剖结构复杂，手术难度大，随着显微神经外科手术技术的发展，侧脑室脑膜瘤的全切除率已经很高〔3〕，但是一些病人尤其是老年病人术后并发症较多。如何在全切肿瘤的同时减少并发症一直是神经外科医生努力的方向。本文总结2002～2010年老年侧脑室脑膜瘤46例的手术经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例46例，男19例，女27例，60～65岁29例，＞65岁17例，病程3～70个月，平均(42.9±2.7)个月。肿瘤位于侧脑室额角和门室孔主要是头痛和精神症状16例，侧脑室体部为高颅压和精神症状13例，三角区枕角为高颅压和视野缺损5例，颞角为高颅压、癫痫和失语症状11例，无临床症状7例。术前影像有脑积水16例。

1.2 影像学检查 46病例均CT扫描，可见侧脑室内略高密度影，边界清楚，多伴有钙化19例。30例MRI示脑室内T1WI稍低或等信号;T2WI稍高信号影，边界清，17例病变内见血管流空影。增强扫描均不同程度强化。12例有瘤周水肿。15例CTA示：11例示病变侧脉络前动脉增粗、迂回。5例脉络膜后动脉参与供血。肿瘤位于左侧侧脑室者19例，右侧27例。位于额角10例，三角区和枕角23例、体部8例、颞角5例。

1.3 手术方法 本组病例根据病变的主体位置、供血情况与周围结构的解剖关系进行手术入路的选择(见表1)，手术采用显微手术。手术入路的选择：经额叶皮质入路进入前角、经纵裂胼胝前部入路进入侧脑室体部和前角、经纵裂胼胝体后部入路、经顶后皮质或枕叶皮质入路、经颞中回后部入路进入侧脑室三角部和枕角、经颞中回后部或颞下沟入路进入颞角。

1.4 辅助治疗 手术后根据病理性质、手术切除情况决定和病人身体状况决定是否放疗，其中选择放疗2例。

2 结果

手术病例中术后CT/MRI证SimpsonⅠ级切除42例(91.3%)，SimpsonⅡ级切除4例(8.7%)。病理类型：内皮型21例，纤维型15例，砂粒型9例，恶性脑膜瘤1例。其中术后并发症死亡2例。入路相关并发症见表1，非入路相关并发症术后脑室内血肿4例(8.7%)，2例再次手术清除血肿。术后脑积水7例(15.2%)，行脑积水分流术后得到改善，术后颅内感染3例(6.5%)，术后癫痫3例(6.5%)，给予治疗后控制，术后随访3年内无癫痫发作，2例术后继发多器官功能衰竭死亡。随访32例，随访时间1至3年，影像学随诊未见肿瘤复发。

表1 侧脑室脑膜瘤46例术后临床症状

3 讨论

侧脑室脑膜瘤是发生率占颅内脑室内脑膜瘤发生率的77.8%。由于脑室代偿空间较大，早期症状和体征多不明显。当肿瘤生长到一定程度时即产生高颅内压症状。老年病人由于脑萎缩，代偿空间大，肿瘤多在体积较大时才发现。目前治疗方法主要是采用显微外科手术治疗。手术入路较多，分别有经纵裂、枕叶、顶叶、颞枕叶、颞中回入路等。要根据肿瘤生长的方向进行选择。原则是以最小的损伤，获得最大的操作空间。尤其是巨大脑膜瘤我们主张采用先切断供血血管，再完整切除肿瘤。常用入路有：①肿瘤位于侧脑室前角可采用额部经皮质入路〔4〕，因为肿瘤常引起额角局部性积水，更有利于手术操作，手术中额角上壁室管膜切口周围在显微镜下是死角，肿瘤不易全切，止血困难，借助神经内镜〔5〕，可以很好的观察肿瘤和止血，此外的当肿瘤较大时与室间孔区及其周围粘连紧密，在分离时易损伤穹窿和丘纹静脉，可以从肿瘤与脑室壁的界面分离本组病例位于前角者10例，术后2例出现精神症状，考虑由于额叶牵拉较重之故。②颞中回入路，经扩大的颞角进入侧脑室三角区。其优点是易于暴露脉络膜前动脉，可以早期切断肿瘤供血动脉，本组有5例。③肿瘤位于侧脑室三角区和脑室内的小型肿瘤可经胼胝体后部入路〔6〕，该入路容易处理脉络膜后动脉。但引起失联系症状，易和脑室侧壁和下壁相连，分离肿瘤与脑室壁时可能损伤深部静脉，如丘纹静脉等〔7〕，且肿瘤本身的静脉与深部静脉又难以分开，可能是导致本组病例中所出现的3例丘脑和基底节水肿的原因，此外丘脑和基底节区的穿支血管增粗并直接进入和供应肿瘤，当电凝这些血管时血管内血栓形成和血管的收缩可以向穿支血管的近端延伸，波及这些重要结构，也是丘脑和基底节区水肿的原因。严重的丘脑和基底节区水肿可导致患者严重意识障碍或死亡。本组病例位于三角区23例，术后1例出现自发语言减少，情感不连续或紊乱，考虑由于切开胼胝体导致。④顶枕入路，Woydt等〔8〕认为此入路最安全可靠。优点是对脑组织的损伤小，不造成视放射的损害和语言功能障碍，该入路的缺点是不能在肿瘤手术的早期处理供血血管，主要来自脉络膜的动脉和一些穿支出血较多，使完整切除肿瘤有一定的困难。肿瘤残留则易引起术后脑室积血，并且牵拉时易导致内囊膝部和丘脑的损伤。当在切除肿瘤时注意肿瘤周边用棉片保护，防止血液流入脑室系统。在肿瘤切除过程中我们体会，肿瘤不论大小，应该尽可能完整切除，较大的肿瘤体积在瘤体部用缝线牵引，逐步分离，将其完整切除。完整切除肿瘤的好处是，可以减少术中肿瘤的出血，有利于术后止血，肿瘤切除后将术野脉络丛组织电凝，以减少术后脑脊液的分泌。老年人脑萎缩明显，缝合硬膜前术腔灌满温生理盐水，预防到静脉牵拉断裂，形成硬膜下血肿。此外，对于老年病人，术后容易继发缺血性改变，术后严密监测血压，术后第二天可给予低分子右旋糖酐扩容，必要时应用改善微循环的药物预防缺血性病变的发生。患者术后常规腰穿，必要时行腰大池引流减少血管痉挛发生的机会。经皮层入路并且术前发生癫痫的病例给予抗癫痫预防用药。总之，老年侧脑室脑膜瘤肿瘤多体积较大，血供丰富，位置深在，肿瘤的周围解剖结构复杂，需要术者根据肿瘤的特点和病人的临床表现进行手术方案设计。肿瘤若病理性质为恶性的还可结合化疗。采取综合治疗侧脑室脑膜瘤的预后是令人满意的。

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