不同手术方式一期治疗急诊左半结肠疾患的临床效果比较

董家刚庞显伦

1．四川省宜宾市第三人民医院普外科，四川 宜宾 644000;2．四川省泸州医学院卫生科，四川 泸州 646000

不同手术方式一期治疗急诊左半结肠疾患的临床效果比较

董家刚1庞显伦2

1．四川省宜宾市第三人民医院普外科，四川 宜宾 644000;2．四川省泸州医学院卫生科，四川 泸州 646000

目的:比较研究急诊左半结肠一期修补、切除吻合术的不同手术方式效果。方法:近4年我院收治的需手术治疗的左半结肠急诊患者60例，随机分为四组。对照组1行横结肠或乙状结肠预防性外置;对照组2采用损伤结肠或吻合口结肠外置;对照组3经肛门置入内引流管;治疗组经用长造瘘管经肛门置入预防性、可控性外置结肠近段。观察患者术后腹胀痛的临床症状、切口感染率、肠瘘发生率、住院时间。结果:各组切口感染率无统计学差异;治疗组腹部胀痛发生率低于对照1、2组;治疗组肠瘘发生率低于对照2、3组;治疗组住院时间低于对照各组。结论:治疗组可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中具有优越性。

左半结肠;一期治疗;手术方式

左半结肠因肠管积粪多、压力高、血运差、肠壁薄而愈合能力差，为保证术后安全，传统观点对于无充分肠道准备的左半结肠损伤或肿瘤性梗阻多行二期手术，增加患者的痛苦［1］。近几年由于吻合技术的提高，高效抗生素的应用以及手术方式的改进，急诊左半结肠I期切除吻合的报道逐渐增多。左半结肠在血液循环和肠腔内粪便性质等方面与右半结肠不同，急性病例的处理仍然棘手。在医患关系较为紧张的今天，急症左半结肠疾患的手术一直困扰着外科医生们。为探索较为科学合理的治疗方式，我院对2007年1月至2012年5月在院的60例左半结肠急症患者分组施行手术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组60例，男39例，女21例。年龄26～85岁，平均年龄55.5岁。均因急腹症入院，发病2小时～6天。术中证实有左半结肠病变。结肠损伤18例，乙状结肠扭转坏死3例，左嵌顿性斜疝乙状结肠嵌顿缺血坏死3例，乙状结肠系膜脓肿2例。左半结肠癌34例，其中腺癌27例，鳞癌7例，均并发急性肠梗阻，有腹膜炎体征。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗方法

采用随机数字表法，将各类手术病人随机分为治疗组和对照组。根据患者辅助检查情况作快速术前准备，术前应用高效抗菌素，颈内静脉或锁骨下静脉置管。术中常规腹腔探查，对于梗阻后肠管扩张重的患者行肠管减压，所有病例清理病变肠段近端15cm内、远端10cm内的粪便并用碘伏液消毒，修补或切除病变肠段、一期吻合。保证吻合口血供好、无张力。常规修补或根治性手术后:对照组1行横结肠或乙状结肠预防性外置，观察患者术后无肠瘘再还纳入腹;对照组2采用损伤结肠或吻合口结肠外置，观察无结肠瘘后还纳;对照组3经肛门置入内引流管后关腹;治疗组经肛门置入自制长肠造瘘管，病变结肠近段预防性外置，保证造瘘管位于外置结肠近端、爬坡转角处，仅能允许肠气通过，粪便不能通过，避免患者术后腹胀，待术后10天左右病员无肠瘘后将外置结肠放入腹腔。所有病人腹腔内温盐水清洗后于修补处、吻合口置引流管。常规关腹。术后常规治疗，并行全胃肠外营养。

1.2.2 观察指标

观察患者术后腹胀痛的临床症状、切口感染率、肠瘘发生率、住院时间等。

1.2.3 统计学分析

采用SPSS10.0软件进行统计分析，其中针对计量资料，统计描述采用均数±标准差，统计推断采用方差分析;针对计数资料，统计描述采用率，统计推断采用χ2检验;以P＜0.05为检验水准。

2 结果

见表1。术后腹胀痛发生率、切口感染率、肠瘘发生率等指标采用χ2检验或Fisher确切检验。腹部胀痛发生率和肠瘘发生率在各组之间差异有统计学意义。进而采用卡方分割进行两两比较，比较结果显示:对于腹部胀痛发生率，治疗组和对照组3之间无差异，治疗组和其余两组之间差异有统计学意义;对于肠瘘发生率，治疗组和对照组1之间无差异，治疗组和其余两组之间差异有统计学意义。住院天数比较采用方差分析，结果显示差异有统计学意义，进而采用LSD方法进行两两比较，结果显示每两个组之间差异均有统计学意义。

表1 四组患者腹胀痛的临床症状、切口感染率、肠瘘发生率、住院时间比较

3 讨论

左半结肠因其解剖及生理上的特点，其内粪便比右半结肠干燥，含菌量多，肠壁薄［2］;多数急诊患者一般状况差，存在失血、水盐电解质紊乱、营养不良等;急诊手术不能常规肠道准备，术中术后腹腔污染、肠瘘等并发症增加。急诊左半结肠手术治疗的术式选择一直有争议。近年来医患关系紧张，所以传统方法分期手术显得更加安全。但分期手术无形中增加了病人的痛苦，增加了费用，特别是肿瘤患者因此可能丧失根治性手术的机会。寻找可行的一期切除吻合方法临床有迫切的需要。

左半结肠手术后最严重的并发症为肠瘘，一期手术修补、切除吻合的安全与否，能否推广关键在于防止肠瘘的发生。国外研究结果显示，如未经肠道准备即行一期切除吻合，结肠灌洗一期吻合术后肠瘘的发生率为2.3%～4.0%，甚至高达16.7%，显著高于分期手术者［3－4］。虽然基质胶原代谢异常等可能是结肠吻合口漏重要的内在因素，但许多学者认为改进手术方法是减少吻合口漏发生、降低粪性腹膜炎的危险、减少死亡的有效而现实的措施［5］。

为减少肠瘘及其他并发症，许多学者做了大量的探索。在本组手术方式中，对照组1行横结肠或乙状结肠预防性外置，术后腹胀、腹痛发生率高，胃肠道功能恢复晚，进食晚。并且进食后如果有肠瘘需行外置结肠切开造瘘，二期再还纳入腹。对照组2采用损伤结肠或吻合口结肠外置，该组病员由于结肠外置，肠功能恢复晚，术后腹胀、腹痛重;外置的损伤修补或肠瘘6例，较其他组多，这和部分学者报道的一致，张连阳等［6］认为损伤结肠外置术是I期修补和改道手术的结合，但腹壁外外置约21%～50%外置肠襻转变为造口，远远高于临床上I期修补后肠瘘的发生率，可能因素包括外置肠道干燥、肠腔曲折、静脉回流障碍和提出腹壁存在张力等。但该组由于结肠瘘发生在腹部外，处理相对容易，不至发生严重后果。对照组3经肛门置入内引流管后关腹，该组腹痛腹胀轻微，发生例数少，但肠瘘发生4例，可能是结肠粪便多干结，置普通引流管达不到减压、引流目的，并且该组发生肠瘘后需再次手术，这是很多病员难以接受的。

通过对几组手术结果进行统计学分析，各组手术后切口感染率无统计学差异;腹部胀痛发生率以对照1、2组高;治疗组肠瘘发生率低于对照2、3组。对于肠瘘，治疗组无1例发生，对照组1发生3例，但两组间肠瘘发生率无统计学差异，可能因为统计病例数太少，增加实验病例数，治疗组肠瘘发生率更低。住院天数以治疗组最短，对照2组最长。对比分析发现，可控性结肠外置应用于急诊左半结肠一期手术有一定的优越性。

我院可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中，置入的硅胶管为F18－22潘氏引流管，置入后缝合固定于肛周，该管直径约0.6cm，不会引起病员严重不适，在外置结肠内不会引起肠管血供障碍，置入后头端不易被堵管，保证了肠道气体的排除，避免了术后腹胀。提出外置的结肠可控性形成爬坡，转角，真正避免了术后肠道功能恢复后粪便到达、滞留在病变肠段，保证了吻合口的低张力及相对清洁。手术后进食早，避免了低蛋白、营养失衡等引起肠瘘的机会。还纳外置结肠后还可可控性观察:进食后观察无修补、吻合口瘘后在外置结肠下置一小儿尿管，将外置结肠放还入腹，尿管尾留在腹腔外，油纱填覆切口，继续进食，如果出现瘘可再次提出可控性外置结肠，达到真正造瘘治疗肠瘘。有学者研究报道，即使经过精心的术前准备，结直肠癌的肠瘘发生率达2.9%～10.2%［7－8］。本治疗组无肠瘘发生，肠瘘发生率低于以前的报道及对照2、3组。该手术有效地减少了并发症发生率，特别是肠瘘的发生率，是急症左半结肠疾患一种安全、科学的治疗方法，值得临床应用和推广。

［1］ 刘浩．急诊左半结肠Ⅰ期切除吻合术的临床分析［J］．中国医学创新，2009，6(28):50－51．

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［3］ Villaar JM，Martnez AP，Villegas MT，et al．Surgical options for malignant left sided colonic obstruction［J］．Surg Today，2005，35(4):275－281．PMID:15815842．

［4］ Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et al．Operative and long－term resuits after one－stage surgery for obstructing colonic cancer［J］．Hepatogastroenterology，2006，53(71):698－701．PMID:17086871．

［5］ 曹苇，陈易人，贾鑫．吻合口漏患者结肠组织中胶质胶原代谢异常的研究［J］．中华普通外科杂志，2002，17(11):667－679．

［6］ 张连阳，王韬，李英才等．结直肠损伤诊断治疗策略，创伤外科杂志［J］．2008，4(10):295－297．

［7］ 颜登国，张汝一，甑运寰等．结直肠癌切除术后肠瘘的治疗［J］．中华胃肠外科杂志，2006，5(9):408．

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Compare the diffirent surgical methods of treatment on one－stage the emergency left colon

Jia－gang DONG1，Xian－lun PANG2
1．Department of Generral Surgery，The Third People，s Hospital in Yibin Sichuan Yibin 644000;2．Department of Health，Medical College of Luzhou Sichuan Luzhou 646000

Object:To compare a repair of the emergency left colon，the effect of different surgical approach for resection and anastomosis．Methods:Left colon in emergency patients required surgical treatment of the past four years our hospital，There are 60 cases which are randomly divided into four groups．Control group1，a line of the transverse colon or sigmoid preventive external;control group2，damage the colon or anastomotic colon external;control group 3 placed within the drainage tube through the anus;treatment group by using a long fistula placed in preventive through the anus，can be controllability of external colon proximal．Clinical symptoms observed in patients with postoperative abdominal pain and distension，wound infection，intestinal fistula incidence，duration of hospitalization．Result:the wound infection rate was no significant difference，treatment group，abdominal pain incidence is lower than the control group 1 and 2，intestinal fistula incidence is lower than the control groups 2 and 3，length of stay lower than the control groups．Conclusion:controllability colon external is superior to the other surgical approachs in an emergency left colon surgery．

Left colon;one－stage treatment;surgical approach

R656.9

A

1007－8517(2012)15－0112－02

董家刚，硕士，副主任医师。

2012.06.28)