硬膜外置管胶原酶滴注法治疗重症腰椎间盘突出症的疗效观察

胡益民 张光前 杨利佳 朱雪飞

硬膜外置管胶原酶滴注法治疗重症腰椎间盘突出症的疗效观察

胡益民①张光前①杨利佳①朱雪飞①

目的：探讨硬膜外置管胶原酶滴注法治疗重症腰椎间盘突出症的方法与疗效。方法：分为两组，硬膜外组42例，手术组97例进行疗效对比观察分析。结果：两组在治愈率、总有效率方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：本方法为惧怕开放手术的患者多了一种选择，有较好的临床疗效，但还不能作为手术的替代办法。

腰椎间盘突出症； 髓核脱垂； 胶原酶溶盘术； 硬膜外穿刺

对于重症腰椎间盘突出症患者不愿意行开放手术者，从2009年开始本院用硬膜外置管胶原酶滴注法治疗42例，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年12月-2011年8月本院共治疗重症腰椎间盘突出症(指均有髓核脱垂者)178例，其中用硬膜外置管胶原酶滴注法治疗42例(下称硬膜外组)，同期选择手术行髓核摘除术者97例(下称手术组)，对其疗效进行对照。硬膜外组42例中，男12例，女30例，年龄30~75岁，平均49.14岁。发病时间7 d~2年，平均0.68年，但复发或加重时间均小于3个月。其中一个间隙突出者28例，2个间隙突出者12例，三个间隙突出者2例。注射L2~3间隙1例，L4~5间隙25例，L5~S1间隙16例。左侧隐窝33例，右侧9例。2个或3个椎间盘突出者均取责任椎间盘穿刺置管注药。手术组136例中符合诊断标准，为单纯腰椎间盘突出症者有97例，除发病时间稍长(平均3.17年)外，程度、年龄、突出间隙等情况与硬膜外组差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 硬膜外组 在CT或C臂X光机下操作，取俯卧位，腹下垫15 cm厚的软枕，精确定位后标记进针点，常规消毒铺巾，用1%利多卡因4 ml浸润麻醉进针处，根据事前计算的深度(皮肤至硬瞙外腔距离40~50 mm，皮肤至侧隐窝距离50~70 mm)，使用硬膜外麻醉穿刺包于棘间隙穿针，达到预定深度且有落空感后，拔针芯，回抽无血无液，注入25 μg/ml的臭氧(O3，下同)8 ml+生理盐水2 ml混合，有负压感，有气泡外冒，同时患者胀感向下肢痛区传导，置硬瞙外导管，注入30%的碘海醇5~10 ml，证实管头位于髓核脱出(垂)物表面，退出穿刺针，把留于皮肤外的置管绕行2~3圈，直径3 ~5 cm，用4-0丝线对称性地固定于皮肤，用敷贴覆盖，体外部分管尾从健侧绕至腰腹部前方，用宽胶带固定，防止挂脱、折断，全程密闭，保留5~7 d。注入2%利多卡因2~3 ml行麻醉试验，计时，返回病房，20 min后检查肢体有无脊麻反应与神经根麻痹现象，生命体征是否平稳，待一切正常后，先静推地塞米松10 mg，把胶原酶(Collagense，辽宁味邦生物制药有限公司)1200 U溶于2.5 ml生理盐水中，接双道微量注射泵(WZS-50F6，浙江史密斯医学仪器有限公司)，设置：总量2.5 ml，速度1 ml/h，压力限制H，先快速注射0.5 ml，观察5 min无过敏及异常反应后，再把剩余2 ml控制在2 h内缓慢滴完。然后保持俯卧位6 h，绝对卧床3 d，体位尽可能采用俯卧、患侧卧交替进行。每日上午从硬膜外留置管内注入25 μg/mlO310~20 ml，下午注入地塞米松2 mg + 维生素B120.5 mg，连续注入5~7 d，然后拔管。3 d后症状改善不明显者，可重复注入胶原酶600~1200 U一次，并延长绝对卧床时间3 d[1]。

1.2.2 手术组 均行椎板小开窗髓核摘除术。术前腰部横贴金属条后拍摄腰椎X片，据病椎间隙在体表标记切口位置，切口控制在35~40 mm内；术中行L4~5DH者咬出患侧L4椎板的下1/2,行L5~S1DH者咬出患侧L5椎板的下1/3，尽可能地保留患侧小关节突，视骨质增生、卡压情况考虑是否行同侧的神经根管扩大术；环形切开后纵韧带，髓核钳夹出髓核后，用双氧水、生理盐水行间盘内冲洗防止再发，再注入阿米卡星0.2~0.4 g预防感染[2]。

1.3 诊断标准 (1)影像学资料：两组患者均经计算机断层摄影扫描(CT)或核磁共振摄影(MRI)检查，诊断证实患有腰椎间盘突出，并有髓核脱垂(髓核脱入椎管内，并上下超过终板面5 mm以上)；(2)临床表现：①腿痛大于腰痛；②神经支配区的感觉减退；③直腿抬高小于正常的50%；④患腿加强试验阳性或健腿抬高试验阳性[2]。排除伴有非椎间盘源性的椎管或神经根管狭窄、或椎体滑脱症、或椎体后缘离裂症、或髓核钙化粘连伴明显的神经功能障碍者，还包括随访时间不满3个月就中断者共39例。根据上述诊断标准，确诊为重症腰椎间盘突出症后进行治疗。

1.4 Nakai分级疗效评定标准 治愈：症状和体征完全消失，恢复原工作；显效：症状和体征基本消失，劳累后偶有疼痛和下肢酸痛，休息后症状消失，恢复原工作；有效：症状和体征明显改善，有轻度腰痛或下肢不适，只能从事轻体力劳动；无效：症状和体征无改善，不能从事正常工作和生活。总有效=治愈+显效+有效。

1.5 统计学处理 数据应用SPSS 13.0软件包进行数据处理，计数资料组间比较采用 字2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者经治疗后均进行了随访，分别于出院1、3、6个月时进行随访，硬膜外组在6个月后用CT片复查治疗效果21例，其中15例髓核突出影像消失，6例突出影像密度、形态上有改变。3例疗效差者6个月后改行开放手术治疗。手术组97例患者在术后6个月复查了CT片的有43例，其中34例腿疼消失，腰部有轻度不适患者，9例痛完全消失患者，43例脱出、脱垂的影像消失，神经根清楚，侧隐窝宽广，椎间盘形态上以膨突为主。

两组治愈、显效、有效及无效情况见表1。

表1 两组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

3.1 本方法的优点 (1)充分利用了胶原酶对髓核溶解的特性(6 h起作用，42 h成乳状)，使胶原酶的药理作用发挥到了极致，既保证了有效的药物浓度，又能在突出物表面持久地渗透，起到缓消渐溶之功效。(2)除具有微创的一切优点外，且还能一次穿刺可多次重复用药，省时省力省费用，确保了疗效，使术者在操作上十分主动灵活。(3)对于重症腰椎间盘突出症的治疗，本方法为惧怕开放手术的患者多了一种选择，但还不能作为手术的替代办法，因为治愈率、总有效率均与手术有差别。

3.2 个别疗效不佳原因分析 (1)下地负重过早，使盘内髓核又有一部分脱出；(2)对胶原酶不敏感；(3)指征把握不确切：如髓核有纤维化、粘连、钙化，椎体后缘离裂 、软骨板脱落，后纵韧带、黄韧带钙化等；(4)置管管头远离突出物，使胶原酶无法发挥应有的作用；(5)胶原酶失去活性：①过期或近效期的产品，②保管不善而失效，③泵注时间设置过长，或微量泵报警未及时正确处置。

3.3 注意事项 (1)穿刺管端是否在突出物表面，直接关系到疗效高低。解决办法：操作全过程均在透视下进行，造影首次确认，管端须在硬膜外患侧前间隙，术中穿刺用药时要求胀感全覆盖原放射痛区来再次验证。(2)椎管内、针孔感染。解决办法：使用一次性针具，术中严格无菌操作，术后加强置管护理，术前、术后各用一次抗菌药。(3)置管折断、氧化、脆裂、挂脱。解决办法：穿刺过程不要折叠置管，如反复折叠者一定要予以更换，不可侥幸，注射三氧浓度不超过25 μg/ml，每次用药后都要用盐水冲洗管道，管道体外部分全包埋。(4)硬膜及神经根鞘膜破损、破裂，可致瘫、致畸。解决办法：穿刺过程在X线透视下小心进行，术前准确测量进针的部位、方向与深度，置管过程中若碰到阻力时，要防止因强行插入而导致擦伤神经根或置入血管，可采取嘱病人深吸气，利用硬瞙外腔负压产生与呼吸运动的关系，随着病人的吸气动作将导管顺利置入[3-4]；麻醉试验疑则不用，首次推少量的胶原酶溶液若有反应则赶紧弃用；发现迟发反应，积极应对，如脊髓神经冲击疗法、脑脊液置换等尽可能减轻神经损害的程度。(5)微量泵报警须及时得到正确处置。常见报警原因：电源不足，药物已泵完，空气未排尽，延长管折叠、扭曲，通道阻塞(或阻力大过推力)，注射器与推动器衔接不严，泵柄未关等[5]。解决办法：首先要求熟练地掌握微量泵的使用方法，选好注射器，调整好阻力设置、速率、总量等，其次，为了保持输液管道的通畅，要加强巡视[6]。

[1] 柳顺锁，孟庆云，刘志双，等.腰椎间盘突出症健侧旁正中入路硬膜外穿刺置管注射胶原酶的疗效分析[J].中国康复医学杂志，2003，18(11)：689-690.

[2] 刘树合，刘逸群，施利加，等.椎间盘硬膜外置管注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症[J].中华麻醉学杂志，1999，1(19)：57-58.

[3] 陈琼辉.改变硬瞙腔压力与对硬瞙外置管的影响[J].现代医院，2010，9(10)：45-48.

[4] 徐俊峰.硬瞙外置管时深吸气的临床意义[J].海南医学，2008，2(19)：53-55.

[5] 田蕊.微量泵的应用及护理[J].医疗装备，2010，7(23):92-93.

[6] 赵娜.微量泵的应用及监测[J].医疗装备，2009，6(15):60-62.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.054

①湖南省益阳市人民医院 湖南 益阳 413001

胡益民

2012-04-11) (本文编辑：郎威)