儿童肱骨髁上骨折不同治疗方法的疗效观察①

李道选 蔡杰超 李俊明 李鹏 黄贺军

(漯河市漯河医专二附院骨四科 河南漯河 462400)

笔者自2008年2月至2010年5月对收治儿童肱骨髁上骨折50例。采用手法复位及石膏托外固定;切开复位及克氏针内固定和术后石膏托外固定;闭合性手法复位,对于C型臂X线下医生操作克氏针内固定术,并将针尾留皮外,外加石膏托固定3种外科医疗方法,通过本实验注意观察其疗效的优,缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例,男34例,女16例;年龄3～11岁,平均7岁。均是肱骨髁上闭合性骨折,大多数都存在肘外翻或肘内翻的应力,合并前臂肌群的牵拉力,根据受伤时肘关节体位不同,而造成的不同类型的肱骨髁上骨折以伸直尺偏型最多,本资料收集的有伸直型38例和屈曲型12例。随机分组分别为:A,B,C3组:A组20例(伸直型13例,屈曲型7例),治疗运用手法复位联合石膏托外固定术;B组17例(伸直型11例,屈曲型6例),采用切开复位加克氏针交叉内固定,术后使用石膏托固定;C组13例(伸直型8例,屈曲型5例),要采用闭合手法复位;对于C型臂在X放射线下行克氏针内固定术,在术后联合用石膏托固定。从当时骨折到就诊时间为2～24h内,有16例发生了正中神经损伤和11例有尺神经损伤及4例发生了桡神经损伤,1例则合并肱动脉损伤。

1.2 治疗方法

A组使用单纯手法复位联合石膏托外固定,其注意的是复位操作前仔细阅X线片,正确判断肱骨的旋转方向及神经的损伤,其中有8例伴有(尺,桡)神经损伤。在20例中首次手法复位联合石膏托固定后X线拍片后复位满意的有14例。首次复位不成功行再次复位调整后满意的有6例,复位后8岁以下者要石膏托固定7～14d以上,7～9岁固定15～21d以上,10岁以上25～30d以上,在此期间给予石膏更换1次。B组有(尺,桡)神经损伤者13例,发生肱动脉损伤仅1例,采用臂丛和基础麻醉后切开复位联合克氏针内固定术,固定好后要检查需确定肱骨外髁及肘关节面和滑车处对位是否良好,对于肱动脉损伤给予缝合,将其针尾留皮外。并给予持续牵引,矫正侧方移位,术后并给予石膏托外固定,拔除针时间要根据骨折愈合情况。C组中有9例(尺,桡)神经损伤,并给予闭合性手法复位,在复位时应正确判断肱骨骨折端旋转移位情况,给予正确而准确的接骨手法,使用压垫置放及夹板固定,要使前臂旋前位固定放置,可使肘内翻发生率90%。对于C型臂医生要在放射线下行克氏针内固定术,应注意防止肘关节周围发生软组织继发性损伤和炎症及减少骨化性骨炎的发生比率,保持肘关节最大程度地恢复。

2 结果

A组中有6例复位后6d后局部肿胀消退局部无炎症,骨折处发生再次移位,我们采用手法矫正术,并更换石膏托后解除。其余儿童患者根据年龄的差别,在复位后给予的石膏固定时间因人而异。在治疗过程中根据患者病情给予更换石膏1次,3个月后在不同时段回访,并给予评价肘关节功能:优的15例,良有4例,差的1例,肘外翻2例都未发生肘关节异位骨化,神经症状全部消失。B组术后切口发生一期愈合,局部无红肿发生,肱动脉损伤的1例在修补术后6月余检查血流发现恢复正常,无狭窄及断流等不良反应。3个月后给在不同时段给予回访同时评价损伤的肘关节功能:优有14例,良的2例,差的1例。不同程度的肘内翻有1例,有3例发生肘关节异位骨化,神经损伤症状的患儿完全消失。C组术后局部无红肿,在3个月后给予肘关节功能评价全为优,均无肘内翻及异位骨化的发生。骨折不愈合的现象3组未出现,3组之间进行统计学处理,其差异有统计学意义,P<0.05。C组治疗方式所获疗效明显好于A、B组(表1)。

表1 3种方法治疗儿童肱骨髁上骨折疗效比较

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折占全部肘关节损伤的60%,居第3位,根据暴力的形式损伤的因素多是间接损伤造成,多由于儿童肱骨髁上结构上最为薄弱,主要是松质骨和骨皮质的交界处,外伤时当手掌先着地,肘关节及侧副韧带又比较坚固,此时由于手掌的力量沿桡骨传递到桡骨头,而后冲击肱骨外髁骨骺面而发生骨折,大多数情况下存在肘外翻或肘内翻的应力,合并前臂肌群的牵张力,形成肱骨外髁骨折不同类型。骨折愈合不成问题,而患肢恢复功能却困难。若肱骨早期复位不当,导致骨断端畸形愈合发生肘内翻,从而影响肘关节美观。再行二次手术操作截骨矫正术,所以这是儿童肱骨髁上骨折损伤的严重并发症。早期及时正确的复位及固定一般都能取得满意疗效,临床中的医生将复位固定有效的结合,也是很大程度减少了复位后再发生骨折处移位的发生,这也是防止骨折后畸形愈合的关键。其主要目的是要做到如下:(1)维持肘关节的伸肘;(2)避免关节面不平滑形成结节;(3)肘关节恢复其稳定性;(4)肘关节僵硬的防止。要达到上述为了使儿童肱骨髁上骨折处恢复到正常解剖的对位,使关节在术后尽快获得满意的功能恢复,在复位数天后肿胀消退,肘部与石膏托贴服不牢使石膏托起不到固定作用。以至于发生再移位导致出现畸形愈合、肘部内翻及肘部外翻,一般情况下肘内翻多见。其主要的优点是单纯手法复位联合石膏托外固定导致骨折端周围刺激小,骨折愈合中不易发生异位骨化。这从A组中体现出。切开复位内固定通常采用克氏针固定是因为其使用上方便,难度也小,随意性好,因此,能使复位及固定有机结合,克服了术后骨折端因为外固定石膏松动而再移位的位点,也在一定的程度上避免了畸形愈合。其缺点是手术对骨折端骨膜和软组织损伤大,术后易导致异位骨化,常需要住院时间延长,也增加了费用,术后肘部瘢痕也影响美观及肘关节功能。本实验术后观察到肘关节功能优良比率B组不胜A组,发生异位骨化的比率比A组要高;C组复位后效果明确,固定牢固,从而也减少了对骨折端软组织的损害,在防治畸形愈合和骨化性肌炎上明显,术后石膏托固定时间较短,肘关节功能锻炼及时,经术后随访疗效很满意。唯一的不足之处是医生必须在射线下操作,当在遇到难复性骨折,达不到理想复位,需行切开复位再克氏针固定。C组治疗方法关键是医生的手法复位技术熟练,C型臂医生要在放射线下使用克氏针内固定术,要注意防止射线。例如伸直型,必须要先矫正正位畸形和旋转畸形,再进一步矫正侧位片上的畸形,其他医生助手前臂屈曲牵引肘关节,在牵引的同时逐步屈肘,术者双手后拉骨折近端。而双拇指向前推远端。术前骨折远端假定桡偏移位,复位时需要达到解剖对位。尺偏移位复位时健侧的提携角是参考标准,若健侧提携角小时应防止矫枉过正,要维持轻度桡偏位,当提携角大时,复位时要解剖对位,复位时动作轻柔,以防导致软组织损伤,穿针时的交叉点放在近端的肱骨上,需要防止在骨折线上。

[1]陈剑文,李克宣,章浩敏,等.开放复位及克氏针固定术在儿童肱骨外侧髁骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):571.

[2]Jagdish CS,Anil A,Naveen CM,et al.Lateral condylar fractures of the humerus in children:fixation wihpartially threaded 4.0 mm AO call-cell OU$ screws[J].The Journal of Truama,1995,39:l129.

[3]王琪,郑志刚,马长生,等.闭合复位与改良闭合穿针治疗儿童肱骨髁上骨折324例疗效评价[J].临床小儿外科杂志,2010,9(2):34～37.

[4]刘自素.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹l4例分析[J].中华骨科杂志,2002,22(4):102.