643例老年肺结核病的临床分析

苏锐 王仲元 陈红兵 刘琳 张韬 安慧茹 王涛

WHO报告显示：2010年全球报告新发结核病患者2 654 410例，仅次于疟疾，在各种传染病中居第二位。中国报告新发结核病患者462 596例，位居印度之后［1］。据2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，结核病发病率随年龄增长呈上升趋势，55岁以后明显上升，至75岁达到最高峰［2］。我国是结核病大国，结核病患者数量众多，人口老龄化趋势十分突出，老年结核病患者数也在大幅增加。按照WHO的标准：发展中国家老年人定义为60岁以上者。老年肺结核患者包括60岁以后新发病者、原有肺结核迁延至60岁者或60岁以后肺结核复发者。

笔者收集了2001年1月1日至2010年12月31日10年间解放军第三〇九医院全军结核病研究所643例老年肺结核患者的临床资料。通过对患者的肺结核类型、合并疾病、痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）中抗酸杆菌（AFB）量、临床表现、影像特点、治疗效果、抗结核药物不良反应等的回顾性分析，对当前老年肺结核的特点进行了总结。

材料和方法

一、一般资料

入选的643例来自2001年1月至2010年12月我院收治的年龄≥60岁的单纯活动性肺结核患者（无结核性胸膜炎等其他结核病）。其中男455例，女188例，男女比例2．42∶1。平均年龄（72．24±7．30）岁，中位年龄72岁，最大年龄93岁。年龄≥80岁组115例（17．9%），其中男80例，女35例；年龄≥90岁3例（男1例，女2例）；70～岁组人数最多，共297例（46．2%），其中男211例，女86例；60～岁组231例（35．9%），其中男164例，女67例。

二、诊断标准

肺结核类型按照中华医学会结核病学分会1998年制订的《中国结核病分类法》［3］。肺结核诊断按照中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》［4］的标准进行。肺部感染诊断标准：（1）血白细胞计数（WBC）和（或）中性粒细胞（N）升高，伴血C-反应蛋白（CRP）升高；（2）痰培养发现致病菌；（3）肺部干湿性啰音或其他肺部感染征象；（4）肺结核无法解释的其他临床表现如高热、寒战等。

影像学诊断标准：根据《肺结核诊断和治疗指南》，以患者入院X线胸片为准，按照放射科专职报告及临床医生三级检查诊断结果作为判断标准。药敏试验方法：参照《耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》［5］。标本采集和检验：入院后连续3 d留取清晨新鲜痰液或整日总痰液，无痰者雾化吸入高渗盐水促进排痰，或经支气管镜于病灶相应部位留取BALF；厚涂片直接抗酸染色，培养采用BACTEC-960自动培养仪。

三、治疗方案

1．初治者：采用2Pa RELf x／4Pa RE（Pa：对氨基水杨酸异烟肼；Lf x：左氧氟沙星）或2Pa（Rft2）ELf x／4Pa RE（Rft：利福喷丁）方案，根据kg体质量计算剂量。凡体质量≥55 kg者均给予4片（对氨基水杨酸异烟肼0．1 g×4片，3次／d；利福平0．15 g×4片，1次／d；利福喷丁0．15 g×4片，1次／2周；乙胺丁醇0．25 g×4片，1次／d）；55 kg以下者给予3片。其中体质量≥55 kg者左氧氟沙星给予0．1 g×6片，1次／d，55 kg以下者给予0．1 g×4片，1次／d。70岁以上者，体质量≥55 kg者给予3片，55 kg以下者给予2片，左氧氟沙星均给予0．1 g×4片，1次／d。

2．复治者：如无耐药，仍按初治方案执行化疗；如发现耐药，则根据药敏试验结果选择敏感药物。部分患者给予空洞内灌注抗结核药物治疗（肺结核空洞凡身体条件能够耐受进行支气管镜检查，经知情同意后行空洞内灌注抗结核药物治疗）。

3．疗效判定：（1）治愈：症状缓解，痰AFB转阴，肺部病灶明显减少、缩小并稳定3月以上，空洞闭合者；（2）有效：症状减轻或缓解，肺部病灶缩小或减少，空洞缩小，痰AFB减少或转阴，符合两项中任意一项均为有效；（3）无效：凡症状无改善，痰AFB量无变化，肺部病灶或空洞无变化者；（4）恶化：凡症状加重，痰AFB转阳，肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者；（5）死亡：各种原因引起的死亡，如肺结核或其并发症呼吸衰竭、咯血、气胸、肺部感染等，以及因其他疾病导致的死亡。

四、统计学处理

运用SPSS 13．0软件进行统计学分析。定性资料采用χ2检验；定量资料采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义，P＜0．01为差异有显著统计学意义。

结 果

一、肺结核分类

所有患者中原发性肺结核0例，血行播散性肺结核39例，占6．1%，继发性肺结核604例，占93．9%。

二、痰AFB情况

痰或BALF涂片及培养阳性205例（以涂阳为主，培阳不足10例），其中男性151例，女性54例，总 AFB阳性率为31．9%。男女间（χ2＝1．220，P＝0．269）和任意两年龄组间（≥80岁组与70～岁组间：χ2＝0．459，P＝0．498；≥80岁组与60～岁组间：χ2＝2．526，P＝0．112；70～岁组与60～岁组间：χ2＝1．437，P＝0．231）AFB阳性率差异均无统计学意义。菌阳患者依据年龄及菌量进行分组统计，经有序分组资料的线性趋势检验，线性回归分量χ2＝0．812，自由度＝1，0．25＜P＜0．50，偏离线性回归分量χ2＝8．342，自由度＝7，0．25＜P＜0．50，线性回归分量与偏离线性回归分量均无统计学意义，可以认为老年肺结核患者的年龄与痰AFB量之间无线性关系（表1）。

三、临床表现

常见症状共有6种，人均2．47种（1590／643）。其中最多见的是咳嗽（79．9%）、发热（57．4%），均达1／2以上；乏力接近1／2（47．0%）。根据 AFB情况进行对比分析，菌阳者咳嗽率高于菌阴者（87．8%vs．76．3%），差异 有显著的 统计学意 义 （χ2＝11．614，P＝0．001）。而菌阴者盗汗率高于菌阳者（32．9%vs．24．4%），差异有统 计学意 义 （χ2＝4．774，P＝0．029）；菌阳、菌阴者最高发热体温均为41．00℃，菌阳者平均发热体温38．60℃，菌阴者平均发热体温38．47℃，经两样本比较的秩和检验，u＝1．181，0．1＜P＜0．2，两组间差异无统计学意义（表2）。

表1 各年龄段AFB阳性情况对照

表2 各种症状与痰AFB之间的关系对比

四、病灶部位

604例继发性肺结核患者肺部病灶以浸润和坏死为主，227例（37．6%）合并空洞。无空洞病灶分布以多肺区（2个或2个以上肺区）为主（41．4%），其次为右上肺（10．6%）、左上肺（4．0%），右下肺、左下肺、右中肺相近，分别为2．2%、2．0%、1．8%，左中肺最少见，仅占0．5%（表3）。

表3 继发性肺结核患者肺部病灶分布情况

五、合并疾病

643例患者中576例（89．6%）合并各种需要处置的内科疾病，其中450例合并2种或2种以上疾病（78．1%，450／576），6例最高达6种疾病。合并疾病主要是肺部感染、糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支气管炎、恶性肺部肿瘤。占首位的肺部感染329例（51．2%，329／643），其中AFB阳性者117例（57．1%，117／205），菌阴者212例（48．4%，212／438），AFB阳性者肺部感染率高于阴性者，差异有统计学意义（χ2＝4．202，P＝0．040）；男性患者（13．0%）肺部感染和COPD合并率均高于女性（6．9%），COPD合并率在男女性别间的差异有统计学意义（χ2＝4．900，P＝0．027）；女性患者（19．7%）高血压合并率高于男性（13．2%）（χ2＝4．380，P＝0．036），差异有统计学意义（表4，5）。

表4 性别与合并内科疾病的关系

表5 痰AFB与合并内科疾病的关系

表6 初治、复治老年结核病转归比较

六、治疗效果

205例AFB阳性患者平均住院时间（35．4±0．7）d，出院时122例转阴，痰 AFB阴转率为59．5%，其中男89／151例，女33／54例，χ2＝0．078，P＝0．78，差异无统计学意义。结合症状痰菌和病灶等综合判定，643例患者好转560例，总有效率87．1%；无效42例；死亡33例，住院病死率为5．1%。643例患者中初治者561例，复治者82例，初治和复治组间不同转归间差异均无统计学意义（表6）。

七、化疗不良反应

治疗期间发生药物性肝损害41例，发生率为6．4%，白细胞减少症13例（2．0%），药物性皮炎8例（1．2%），高尿酸血症3例（0．5%）。经停药、对症处理后，所有不良反应均缓解（没有将死亡算作化疗不良反应，无一例死亡患者是因为抗结核治疗的不良反应引起）。

讨 论

全世界每年约700～800万人发病［6］。随着DOTS策略的实施以及HIV的有效控制，结核病发病率呈逐年缓慢下降趋势。但高风险人群（如老年人）的结核病防控策略对临床和流行病学仍然是一个巨大的挑战［7］。1998年全国结核病流调检测老年人占11．96%［8］。2001年1月至2010年12月，我院收治各种结核病患者4772例次，其中老年患者979例，占20．5%，年龄集中在60～80岁，与全国第四次结核病流行病学抽样调查结果一致。这至少说明老年患者住院率高，与他们病情重、合并更多的内科疾病有关。本组近90%的患者合并内科疾病，其中合并2种以上疾病者占78．1%。所有患者中肺部感染最为常见（51．2%），COPD（11．2%）和糖尿病（15．1%）次之。提示对于有肺部感染、COPD或糖尿病的老年人应高度警惕肺结核，前二者因有呼吸道症状或发热等中毒症状，肺结核容易被漏诊，而后者则更易合并肺结核，应定期进行胸部X线检查。高血压在女性中更多见（P＜0．05），可能与糖尿病等相关，与结核病无关。

本组继发性肺结核占93．9%，而原发性肺结核缺失，这与老年人免疫力下降致潜伏病灶复活的机制相符。提示当发现老年患者肺门淋巴结肿大时应首先怀疑恶性肿瘤而非结核病；4．7%的患者合并恶性肿瘤从另一侧面提示在诊治老年人时2种疾病都应加以重视，以免忽略其中之一。通常情况下，Mt b的生物特性导致继发性肺结核发热不明显，而其他各种病原体尤其细菌等的感染则会有明显的发热，这正是继发性肺结核与其他肺部感染的鉴别点［9］。痰AFB阳性组与AFB阴性组之间发热率及发热体温均非常相近，菌阳组肺部感染例数与发热例数相当（117∶118），但感染率高于菌阴组；而菌阴组251例发热者中含39例血行播散性肺结核和212例肺部感染者，提示老年继发性肺结核的发热与肺部感染直接相关（发热与肺部感染为相同患者），排菌者更易感染其他病原体。盗汗在菌阴组表现更为明显，可能与老年人缺钙、多合并糖尿病、体弱等有关。本组菌阳者咳嗽率高达87．8%，加之其他易致误诊因素，提示老年肺结核患者是院内、家庭的重要传染源，应当充分重视老年人的咳嗽症状，对他们积极进行胸部X线筛查。本组无空洞病灶分布影像学特征为多形、多肺区病灶（41．4%），很多患者同时合并多个空洞，符合肺结核的一贯表现。上肺病灶较下肺及中肺更为多见，左中肺病灶最少见，仅占0．5%。643例患者治疗总有效率87．1%，高于 WHO所有年龄组患者85%的目标，明显高于张丽好等［10］的报道；205例菌阳患者在平均35．4 d的住院期内痰菌阴转率达59．5%，说明笔者的治疗方案是有效的。由于初治与复治患者例数差别大，且平均住院日仅30余天，两组间对比无统计学意义。

抗结核药物最常见的不良反应一般为药物性肝损害［11］，也有报道称血尿酸增高为最常见的不良反应，占住院患者的33．5%，其次为肝功能异常，占住院患者的14．7%［12］。本组不良反应发生率最高的是药物性肝损害（6．4%），其次为白细胞减少症（2．0%）、药物性皮炎（1．2%）及高尿酸血症（0．5%）。发生率均低于杨德勤［11］和谢莉等［12］的报道。这与我科应用含左氧氟沙星的四联方案，并按体质量适当减量的个体化疗方案有关［8］。笔者认为，老年结核病的治疗应以可持续化疗，避免出现不良反应为主要原则。左氧氟沙星的MIC只有0．78 mg／L，是抗结核药物中除HR外较低的一种；而吡嗪酰胺的MIC与p H值关系密切，在酸性环境下药效很好，碱性环境下药效相差甚远，且对肝脏、血尿酸等的影响很大，一般只用于强化期。因此，应用含左氧氟沙星的四联化疗方案对老年肺结核的治疗较为理想，值得提倡，但其远期疗效有待观察。

［1］世界卫生组织．2010年世界卫生统计．日内瓦：世界卫生组织，2010．

［2］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组．2000年全国结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108．

［3］中华医学会结核病学分会．中国结核病分类法．中华结核和呼吸杂志，1998，21（12）：716-717．

［4］中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74．

［5］World Healt h Organization．耐药结核病规划管理指南（2008紧急修订版）．中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心，世界卫生组织结核病研究培训合作中心，中华医学会结核病学分会，译．北京：中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心，2008．

［6］Rajagopalan S，Yoshikawa TT．Tuberculosis in t he elderly．Z Ger ontol Geriatr，2000，33（5）：374-380．

［7］Towhidi M，Azarian A，Asnaashari A．Pul monary Tuberculosis in the Elderly．Tanaffos，2008，7（1）：52-57．

［8］王仲元．老年结核病治疗特点与对策．中华保健医学杂志，2009，11（5）：334-335．

［9］张玲霞，周先志．现代传染病学．2版．北京：人民军医出版社，2010：798-799．

［10］张丽好，黎婉媚，刘琨，等．老年人肺结核的临床特点．中国防痨杂志，2006，28增刊：29．

［11］杨德勤．肺结核病隔日化疗药物不良反应221例临床分析．中华结核和呼吸杂志，2008，31（10）：773-774．

［12］谢莉，高微微，卜建玲，等．702例抗结核药物所致不良反应分析．中国防痨杂志，2008，30（4）：275-278．