上海市闵行区肺结核患者卫生服务需要与利用情况分析

夏天 唐利红 成玉萍 沈鑫 梅建 沈梅 袁政安 宋元成 邢波

结核病是严重危害人类健康的经呼吸道传播的慢性传染病，是21世纪全球所关注的公共卫生问题和严重的社会问题。结核病患者对区域医疗卫生服务的需要与利用是评估社会公平性和卫生可及性的重要方面，而既往以结核病患者为研究对象，对其卫生服务需要与利用指标进行评估的研究国内尚未见报道。依托现代化信息技术，上海市闵行区已建立起覆盖社区居民的个人电子健康档案，现已有114．26万（其中户籍人口82．67万，流动人口31．59万）建档［1］。在此基础上，闵行区健康档案肺结核专档于2009年建立，为进一步研究区域结核病患者卫生服务需要与利用情况提供了有效的信息化保障。本研究拟对上海市闵行区2010年肺结核患者的卫生服务需要与利用及其影响因素进行评价，为制订区域卫生服务政策和肺结核防治策略提供依据。

材料和方法

一、研究对象

上海市闵行区2010年1月1日至12月31日共建立1 286 830份居民电子健康档案，其中749例登记肺结核专档。本研究数据采集的截止时间为2011年6月30日。

二、研究内容

包括基本情况：性别、年龄、职业、医疗保险等；流行病学和疾病管理情况：痰菌检查结果、发现方式、发病类型、化疗史、临床类型、管理方式、转归等；卫生服务需要情况：患病率、病死率、治愈和满疗程者的人均患病次数等；卫生服务利用情况：治愈和完成疗程者的人均就诊次数、检测检验次数、访视次数等，对其影响因素进行单因素与多因素分析。其中，流行病学和卫生服务需要方面的数据来自结核病专病管理系统，卫生服务利用的数据来自医院电子病历系统。

三、统计学方法

用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，率的比较采用χ2检验，多因素分析采用逐步logistic回归，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

749例患者中，发病年龄最大的为93岁，最小的为3岁，平均年龄41．7岁，中位数37．1岁。截止2011年6月30日，67．02%（502／749）的患者治愈和满疗程（其中，2010年6月30日前建档346例，截止2011年6月30日，96．53%（334／346）的患者治愈和满疗程）；死亡19例，其中因结核死亡11例（表1）。

二、卫生服务需要与利用情况

（一）卫生服务需要情况

1．肺结核患病情况：2010年闵行区建档人群的肺结核患病率为58．21／10万（749／1 286 830），活动性肺结核（菌阳）患病率为30．62／10万（394／1 286 830），肺结核死亡率为0．85／10万（11／1 286 830），病死率为1．47%（11／749）。截止2011年6月30日，治愈和满疗程的肺结核患者的患病总天数为113 934 d，人均患肺结核天数为226．96 d（113 934／502）。

表1 749例肺结核患者基本情况

2．其他慢性病患病情况：749例肺结核患者中386例患有其他各种慢性病，患病率为51．54%（386／749）。按疾病系统分类前5位者依次是呼吸系 统 （20．43%，153／749）、循 环 系 统 （7．88%，59／749）、内分泌系统（4．14%，31／749）、消化系统（2．00%，15／749）和泌尿系统（1．47%，11／749），共269例，占35．91%（269／749）。按病种分类前5位者依次是上呼吸道感染（11．48%，86／749）、高血压（7．74%，58／749）、支气管炎（4．67%，35／749）、肺炎（4．27%，32／749）、糖尿病（4．01%，30／749），共241例，占32．18%（241／749）。

（二）卫生服务利用情况

1．医疗服务情况：749例肺结核患者中治愈和完成疗程的502例患者2010年因病就诊1377次，检测检验4528次，人均就诊次数和人均检测检验次数分别为2．74次（1377／502）和9．02次（4528／502）。其中，不同年龄（χ2＝12．580，P＝0．000）、职业（χ2＝4．955，P＝0．008）、户籍（χ2＝7．663，P＝0．006）、医疗保险种类（χ2＝8．809，P＝0．006）、疾病合并情况（χ2＝25．420，P＝0．000）人群的人均就诊次数差异有统计学意义（P值均＜0．01），其余差异均无统计学意义（P值均＞0．05）。具体见表2。

2．预防保健情况：社区卫生服务中心对这502例患者的访视总次数为2744次，人均访视次数为5．47次（2744／502）。直接面视下短程督导化疗（DOTS）的覆盖率达100．00%（502／502）。通过对患者的治疗和管理，255例菌阳患者中至治疗2个月末痰菌转阴数为231例，2个月末痰菌阴转率为90．59%（231／255）。

表2 502例肺结核患者卫生服务利用相关指标分类情况

（三）影响卫生服务利用的单因素和多因素分析

1．单因素分析：以影响人均就诊次数的14个变量分别进行χ2检验。结果显示：年龄（χ2＝10．649，P＝0．000）、职业 （χ2＝4．496，P＝0．000）、来源（χ2＝9．263，P＝0．000）、有 无 医 疗 保 险 （χ2＝11．787，P＝0．000）和疾病合并情况（χ2＝30．522，P＝0．000）影响肺结核患者就诊（P 值均＜0．000）；而性别（χ2＝0．131，P＝0．718）、痰菌检查结果（χ2＝2．376，P＝0．518）、发现方式（χ2＝5．683，P＝0．065）、发病类型（χ2＝0．000，P＝0．995）、治疗前化疗史（χ2＝0．000，P＝0．995）、临床类型（χ2＝1．345，P＝0．229）、合并肺外结核（χ2＝0．771，P＝0．347）、有无结核空洞（χ2＝1．808，P＝0．189）、管理方式（χ2＝1．049，P＝0．267）等因素均不影响肺结核患者就诊（P值均＞0．05）。

2．多因素分析：以“是否高于人均就诊次数”为因变量，为控制潜在混杂因素对分析结果的影响，将单因素分析所包括的全部变量纳入多因素分析。结果显示：年龄在65岁以上［β值＝-2．513，Wal d χ2值＝0．508，P＝0．000，OR（95．0%CI）值 ＝0．081（0．030～0．219））、因肺结核和其他慢性病就诊（β值＝-3．987，Wal dχ2值＝0．458，P＝0．000，OR（95．0%CI）值＝0．136（0．047～0491）］等因素使得肺结核患者就诊次数增加（表3）。

表3 肺结核患者卫生服务利用影响因素的多因素分析

讨 论

本研究以2010年上海市闵行区居民电子健康档案登记的749例肺结核患者作为研究对象，分析其流行病学、疾病管理和卫生服务需要情况。为便于对人均就诊次数、检测检验次数、受访视次数等卫生服务利用指标进行比较，在分析肺结核患者利用情况及影响因素时采用749例中治愈和完成疗程的502例患者作为研究对象，以保证肺结核患者卫生服务利用分析的完整性。

一、闵行区肺结核患者对区域医疗卫生服务需要量高

2010年闵行区建档人群肺结核和活动性肺结核（菌阳）患病率（分别为58．21／10万和30．62／10万）均高于2010年上海市和闵行区户籍人口肺结核登记患病率［2］（23／10万和26／10万）（健康档案的建档范围为区域常住人口，同时当年建立肺结核专档的不一定就是当年新发病例，不是一一对应的关系）。这些肺结核患者的慢性病患病率（51．54%）较我国城市居民慢性病患病率（28．3%）高得多［3］。按疾病系统和病种分类，居首位的都是呼吸系统疾病，这与第四次国家卫生服务调查得出的“循环系统疾病和内分泌系统疾病增加明显，而呼吸、消化等慢性病明显下降”的结果不一致［4］，可能还是与肺结核患者本身对呼吸道感染的抵抗力较弱有关。

二、闵行区肺结核患者对区域医疗服务利用水平较低，对预防保健服务利用较好

医疗服务利用方面，闵行区肺结核患者的人均就诊次数（2．74次）较全国（4．11次）、上海（8．91次）和广东（5．80次）［4］的少；较上海市2型糖尿病患者（6．1次）［5］，江苏省糖尿病和慢性乙型肝炎患者（6．1次和6．9次）［6］的也少。预防保健服务利用方面，闵行区肺结核患者接受社区卫生服务中心访视的人均访视次数（5．47次）较山东省（3．21次）［7］多，较浙江省项目地区（7．66次）［8］低，DOTS覆盖率（100．00%）和2个月末痰菌阴转率（90．59%）均达到了国家和上海市的指标要求［9-10］。

另外，对影响闵行区肺结核患者人均就诊次数及人均检测检验次数的因素进行了分析，发现人均就诊次数受年龄、职业、户籍、医疗保险、疾病合并情况等因素的影响较大（P值均＜0．01），而人均检测检验次数则受各方面影响较小（P值均＞0．05）。因此，为进一步剖析影响区域卫生服务利用的社会和卫生学因素，在深入研究时，选择了人均就诊次数作为反映区域医疗卫生服务利用的主要研究指标。

三、影响肺结核患者利用区域医疗卫生服务的因素分析

人口、社会、经济和文化等因素都可能影响肺结核病例的诊治［11-12］。本研究结果显示，老年人（65岁以上）、多重患病等因素使得肺结核患者对区域卫生服务利用增加。老年人、慢性病患者的健康问题较多，对医疗卫生服务的需求量大面广，就诊相对频繁，对区域卫生服务资源的利用就多。这就提示我们，对肺结核患者的防控工作要因地制宜、因人而异，针对不同人群开展针对性的防治措施，掌握他们的卫生服务需要，提高其卫生服务利用水平。

在针对这些影响因素进行单因素分析时，本研究还得到了职业、来源、有无医疗保险等因素影响肺结核患者就诊情况（P值均＜0．001）的结果，但在多因素分析中并没有出现一致的结论。这有可能是因为作为自变量分析的其他因素对这些因素的混杂造成的。当然，由于目前健康档案的建档方式是以社区居民就诊或接受公共卫生服务时自愿建档为主，这样的数据来源也可能影响到此次研究的结果。因此，如何稳妥地扩大健康档案建档范围、规范建档方式和纳入标准，以及进一步落实疾病诊断的质量控制是当前健康档案建设和疾病管理中非常重要的工作。

四、电子健康档案建设与维护有利于提高区域卫生服务和疾病预防控制水平

电子健康档案的建立和区域医疗卫生信息资源的整合共享是卫生信息化建设与发展的主流方向。为落实新一轮医疗卫生体制改革要求，上海市包括闵行区在内的多个区县都在这方面做了大量实际而有效的探索，并取得了很大的进展。多源数据的整合，不同系统间数据基于平台的共享，可以为居民提供更便捷的卫生服务，进一步提高居民卫生服务利用的水平。另外，本研究还是对电子健康档案整合数据的再利用。通过对区域居民电子健康档案与各类专档数据的综合分析，除了可动态掌握不同人群卫生服务需要与利用的水平及程度外，在研究疾病的早期发现和多重患病的相互影响、开展健康危险因素筛查及早期干预等方面都将大有作为。

［1］上海市闵行区地方志编纂委员会办公室．以居民电子健康档案为核心，推动区域医疗卫生信息化［EB／OL］．［2010-01-01］．http：／／www．sh mh．gov．cn／mhgl＿nj＿details．aspx？NJID＝2044＆CatalogID＝13724＆ContentID＝78979．

［2］上海市卫生局．2010年上海市卫生数据［EB／OL］．［2011-05-26］．http：／／www．s mhb．gov．cn／website／b／62348．sht ml．

［3］第四次国家卫生服务调查主要结果．卫生部统计信息中心．中国社会统计年鉴（2009）．北京：中国统计出版社，2010：401-404．

［4］陈青．“上海版”医改十项重点工作看点解读［EB／OL］．［2011-03-17］．htt p：／／news．xinhuanet．co m／obser vation／2011-03／17／c＿121196856＿3．ht m．

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［7］廖唐洪，袁庆，徐凌忠，等．山东省肺结核病人督导治疗现状调查．中国公共卫生，2009，25（6）：657-658．

［8］钟节鸣，陈松华，陈彬．结核病DOTS实施质量调查．浙江预防医学，2011，23（1）：87-88．

［9］国务院办公厅．国务院办公厅关于印发全国肺结核防治规划（2001—2010年）的 通 知 ［EB／OL］．［2001-10-13］．http：／／www．gov．cn／gongbao／content／2001／content＿61160．ht m．

［10］上海市人民政府办公厅．上海市人民政府办公厅关于印发上海市肺结核防治规划（2003年—2010年）的通知［EB／OL］．［2003-11-11］．http：／／www．sh．gov．cn／shanghai／node2314／node2319／node11494／node12331／node12343／node12660／userobject26ai1161．ht ml．

［11］Gao J，Qian J，Tang S，et al．Healt h equity in transition fro m planned to mar ket econo my in China．Healt h Policy Plan，2002，17（Suppl）：20-29．

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